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1、消化系统 常用诊疗技术及护理,张素兰,肝穿刺活组织检查术及护理 十二指肠引流术及护理 食管胃底静脉曲张术及护理 腹腔穿刺术及护理,主要内容,肝穿刺活组织检查术,肝穿刺活体组织检查术简称肝活检,是由穿刺采取肝组织标本进行组织学检查或制成涂片做细胞学检查，以明确肝脏疾病诊断，或了解肝演变过程、观察治疗效果以及判断预后。,肝穿刺活组织检查术,适应症 1.原因不明的肝大、肝功能异常者。 2.原因不明的黄疸及门脉高压者。,禁忌症 1.全身情况衰竭者 2.肝外阻塞性黄疸、肝功能严重障碍、腹水者 3.肝包虫病、肝血管瘤、肝周围化脓性感染着 4.严重贫血、有出血倾向者,术前准备,1.病人术前作普鲁卡因皮试，测
2、定出、凝血时间，凝血酶原时间及血小板计数； 2. 术前向病人解释，以消除紧张情绪， 术前一小时口服镇静剂，并嘱排尿； 3.训练病人床上使用便器， 以适应术后严格卧床， 4.反复练习呼气后屏气动作，以配合手术。,操作方法,1. 安置体位：取仰卧位，身体右侧靠近床沿，屈肘置于枕后。 2. 确定穿刺点：术前超声波定位或取腋前线第78肋间或腋中线89肋间， 3.消毒铺巾 4.穿刺：深度不超过6cm 5.抽吸标本： 6.拔针：拔针后以无菌纱布按压针孔5 -10分钟， 再以胶布固定，并以多头腹带束紧12小时，压沙袋4小时。 7.送检,术后护理,1. 术后嘱病人绝对卧床24小时，不得搬动病人，包括不能下床大
3、小便 2. 测血压、脉搏，开始4h内每15分钟-30分钟1次。若病人出现脉搏细速、血压下降、出冷汗、烦躁、面色苍白等内出血征象时，应立即通知医生紧急处理。,术后护理,3.局部观察有否渗出液，腹带是否过松或过紧，有否呼吸困难或咳嗽，腹痛、胸闷，若有变化立即通知医生处理。 4. 穿刺后，如局部疼痛应寻找原因，若为一般组织创伤性疼痛，可按医嘱给止痛剂。若为气胸、胸膜休克或胆汁 性腹膜炎，应及时做相应处理,十二指肠液引流术,十二指肠液引流术(duodenal drainage)：是用十二指肠引流管将十二指肠液及胆汁引流出体外的检查方法，可协助诊断肝、胆、胰系统疾病，判断胆系运动功能。,术前准备,1.向
4、病人解释检查目的、方法，取得患者配合。 2.术前禁饮食12h，一般多在晨间进行。 3.用物准备,十二指肠液引流术,适应症 1. 疑有对慢性胆道炎症、结石、肿瘤和梗阻者。 2.疑有寄生虫病者（华支睾吸虫、贾第虫） 3.疑有胰腺病变者。,十二指肠液引流术,禁忌证 1.重度食管胃底静脉曲张、食管狭窄、食道肿瘤者。 2.严重高血压、心力衰竭、主动脉瘤、晚期妊娠者。 3.胆囊炎、胰腺炎急性期。 4.溃疡性出血止血未满2周者为相对禁忌症。,操作方法,1.用消毒液(Dobell液或3%双氧水)漱口后，将消毒的十二指扬引流管经口插入胃内(约50一55cm)，把胃内容物全部抽出，注入温水50ml。 2嘱病人取右
5、侧卧位，臀部垫高，每l一2min将引流管咽入约1cm，约需30一60min始可达十二指肠内，送入不可过快，以免引流管头端在胃内迂回。 3.当第二标记(约5560cm)到达切牙以后，再下送时应时常抽取少量液体根据液体性质判断引流管头端位置，如呈淡黄色、较清澈、粘稠、酚红实验为红色时，表示管端已进入十二指肠内，若为黄色则示仍在胃中。,操作方法,4.当引流管的第三标志(75cm)已达切牙时，即可用胶布固定于面部，管外端置于床面之下，液体自然流出，此液称为D液(即十二指肠液)，应尽量将D液流完，否则残存的胰醇可以破坏以后采取的胆液内容物。 5.D液引流毕，将温热的33%硫酸镁液50m1，用注射器缓慢从
6、引流管外口注入，注完后，用止血钳紧夹管端5-10min。,操作方法,6.将管放低，放开止血钳，用注射器轻轻抽吸后，即可流出液体，以后因虹吸作用，液体可自行缓慢流出，将首先流出的硫酸镁液弃去，当橙黄或淡黄色的胆总管胆液(A胆液)开始流出，即用A标本瓶盛接，此液约10一15ml；当流出液体的颜色变为棕褐、棕黄色液体时，则称为B胆液，改用B标本瓶盛按，一般为30一60m1，有病变时可增多或减少；继续引流，当变为金黄色稀薄液体时，称为C胆液，改用C标本瓶盛接，以后不再改色，引流C胆液足够检查时，即将引流管拔出，将3瓶标本及时送检。,操作方法,7需作细苗培养时，应准备无菌培养瓶3支，分别标记上A，B，C
7、，在胆液引流操作中，以无菌操作(需用酒精灯烧瓶口，盖无菌棉塞)留取A，B，C胆液各1ml立即送检。 8.注入硫酸镁后仍未见胆汁流出、可再注入50m1，若仍无胆汁流出，表示胆管痉挛或梗阻。,术后护理,1.拔管后，帮助病人漱口、洗脸、若有不适应暂禁食，待不适缓解后再进食。 2.观察病人有无呕血、黑便等消化道出血现象，一旦发现应积极配合医生进行处理。,腹腔穿刺术,腹腔穿刺术是为了诊断和治疗疾病，对有腹腔积液的病人进行腹腔穿刺、抽取积液的方法。,腹腔穿刺术,适应症： 1、明确腹腔积液的性质。 2、放腹水，以缓解症状。 3、向腹膜腔内注入药物。 禁忌症： 疑巨大卵巢囊肿、包虫病及肝性脑病早期。,方法,1
8、、排空膀胱 2、测生命体征 3、体位：平卧、半卧位、侧卧位或靠椅坐位 4、穿刺点： A、脐与髂前上棘联线的中外1/3处(常选左侧) B、脐与耻骨联合中点上1CM，旁开1.5CM 。 C、超声定位引导。,方法,5、常规消毒，带手套，铺洞巾，2%利多卡因皮肤-腹膜壁层的局麻。 6、用合适型号穿刺针，待针尖抵抗感消失，即可抽取腹水。 7、拔出穿刺针，覆盖纱布固定，嘱患者卧床休息。,术后护理,卧床休息 放液前、后均应测量腹围并记录。 放腹水量：不宜过多过快 一次量3000ml 密切观察穿刺部位有无渗液、渗血，有无腹部压痛和腹肌紧张的复膜感染征象。,食管胃底静脉曲张的内镜治疗,食管胃底静脉曲张的硬化疗法
9、（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS） 食管静脉曲张的结扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）,食管胃底静脉曲张的硬化疗法（EVS）,适应证 近期出过血，有可能手术治疗的。 肝功能较差，高龄，不能耐受手术者。 已行过脾切断流术，再次出血者。 禁忌证 正在大呕血或处于休克状态。 有肝昏迷症状不能配合者。 由于出血多内镜视野不清晰。,食管静脉曲张的硬化疗法,硬化疗法的主要作用 增厚静脉管壁 静脉内血栓形成 静脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化 器械、药物的选择 注射针：针头长度5mm，直径0.5mm 硬化药物：1乙氧硬化醇、5鱼肝
10、油酸钠、95酒精。,术前护理,1.观察生命体征及全身情况，失血性休克或肝性脑病者需纠正后才能施行。 2.解释，消除顾虑，取得配合。 3.禁食8h。 4.查血常规、凝血时间。备新鲜血。 5.建立静脉通道 6.术前半小时按医嘱予镇静剂及解痉剂。,食管静脉曲张的硬化疗法,食管静脉曲张套扎术,概况和作用机制 1986年首次报道。 结扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血坏死，1-4天内有急性炎症反应、血栓形成、肉芽组织增生及坏死黏膜脱落，形成浅溃疡，随后瘢痕形成，曲张静脉消失。 7-14天橡胶圈脱落，静脉消失。结扎后2周食管壁浅层有纤维化形成，4周侧支循环开始建立.,食管静脉曲张套扎术,结扎器分二类：单环
11、单发，多环连发。 连发结扎器由三部分组成：透明外套，上有多个橡皮圈；牵拉线；操作手柄。 操作方法：确定结扎部位，持续负压吸引，一片红时，旋转手柄释放套圈。,食管静脉曲张套扎术,食管静脉曲张套扎术,食管静脉曲张套扎术,EVL、EVS联合应用和时机选择,重度曲张静脉采用EVL、EVS联合应用可起互补作用，提高止血效果和远期疗效，减少并发症。 EVL：止血率高，并发症少。重度曲张静脉易圈套结扎，但轻度较困难。缺点是有交通支形成者，单纯结扎疗效不佳，再出血率高。 EVS：出血复发率低，对食管壁纤维化及预防曲张静脉形成效果好。缺点是并发症多。 推荐方案：首次大出血采用EVL、EVS联合治疗。先行EVL，
12、2周后EVS治疗。,并发症,出血 穿刺点出血，用镜身或气囊压迫止血。 迟发出血：几日后再出血，为糜烂、溃疡出血。 溃疡 有浅表和深溃疡两类，一般无症状，可在3-4周内自愈。 原因：药物的刺激性，注射次数，黏膜下泄漏程度。,并发症,穿孔 发生率为1-2，注射过深，量过多，药物反应性组织坏死。 小孔可自愈，大孔死亡率高。 狭窄 与硬化药剂型、浓度和注射方法有关，血管旁注射发生率高。 其他并发症 胸骨后痛、吞咽困难、低热，胸腔积液。,术后护理,1.嘱病人 EVL 术后禁食24 小时,第二天始进流质饮食2天。 2.遵医嘱予抗生素2-3天，并连续服氢氧化铝凝胶3天。 3.避免腹内压增高 EVL 术可以起到与外科断流术类似的作用,术后可引起门脉压升高。因此术后2 周内除了按医嘱服用减少门脉血流量、降低门脉压的药物外,更要避免腹内压增高的因素。如饱餐、频繁呃逆、咳嗽、用力排便、某些药物刺激、起床用力过猛、过度弯腰等,这些均可使腹内压增大,迅速升高门脉压力,冲破套扎圈或套扎创面处血栓而发生再出血 。,术后护理,4.出血病人的护理嘱病人卧床休息,密切观察病情变化,定时测生命体征,如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉,提示微循环血量灌注不足,配合医生积极抢救。准确记录呕血、便血的量及次数, 并及时倾倒呕吐物,避免恶性刺激,保持病人安静。,千教万教，教人求真,千学万学，学做真人,
