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1、口腔执业医师资格考试辅导口腔颌面外科学 第一单元口腔颌面外科基本知识与基本操作基本知识与基本操作是正确进行临床医疗实践的重要基础和科学依据，基本知识的掌握程度与基本操作正确、熟练与否，是保证疾病治疗质量和成败的关键。基础医学知识和临床医学知识，以及外科基本操作和临床检查对于临床各个学科都是适用的，但由于解剖部位、生理特征和疾病性质的不同，各临床专科的专业知识与临床检查方法与基本操作又有其特殊性。本章着重阐述口腔颌面外科的专科要求。第一节口腔颌面外科病史记录及检查病案是指病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。病案是病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医
2、、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件。高质量的病案乃是训练有素的标志，不仅体现撰写医师的学术水平和工作态度，而且代表科室、医院科学管理的水平。一、门诊病案口腔颌面外科门诊病员占绝大多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：（一）门诊病案项目要求姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。1.门诊病案封面必须逐项填写。2.每次应诊必须完整填明就诊日期（危急病人更须加注时、分）和就诊科室，若病人先后就诊两个以上科室，则各
3、科分别填写就诊日期和科别。3.完整的门诊病史均应包括以下各项内容：主诉；病史；体格检查；实验室检查；初步诊断；处理意见；医师完整签名等部分，可不必逐项列题。（二）撰写基本要求1.初诊病史（1）主诉为患者就诊要求解决的主要问题。字数应精减，但应包括时间、性质、部位及程度，但对某些疾病，例如要求行整复术者则不一定强求以上形式，直述其要求即可。病员如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性地简单记述。（2）病史要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。（3）体格检查以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，
4、并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。（4）实验室检查要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。（5）诊断应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的不确定的或尚待证实的诊断。（6）处理意见包括下列内容之一或数项。提出进一步检查的项目（及其理由）；治疗用药（药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径）；随即（立即）会诊或约定会诊申请或建议；其他医疗性嘱咐；病休医嘱。（7）医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。2.复诊病史（1）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。（2）同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病
5、人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。（3）一般复诊病史须写明：经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效；初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）；记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）；根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见；补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断；医师签名。（4）对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：前已明确的主要诊断；本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等），简述重要实验室检查结果；处方记录及医师签名。（三）门诊会诊的撰写要求提出会诊申请一方应在处理意见项内写明请求会
6、诊的科室及会诊目的、接受会诊一方应在会诊结果前以明显地位冠以“科会诊意见”的标题，会诊建议或处理意见应明确。撰写规格同门诊病案要求。二、口腔颌面外科临床检查对于口腔颌面外科病员，除应作全身系统的检查外，还需作全面的专科检查。通过详细的病史询问和全面、正确的检查，多数疾病可获得正确的诊断。（一）一般检查1.口腔检查（1）口腔前庭检查依次检查唇、颊、牙龈粘膜、唇颊沟以及唇颊系带情况。注患有无颜色异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管乳头有无异常（红肿、溢脓等），例如：重金属炉毒者牙龈边缘可有色素沉着（铅、汞中毒时出现蓝黑色线状色素）；慢性骨髓炎或根尖炎拄可见瘘管；溃疡性龈炎可致龈乳头消失；化脓性腮腺炎
7、可有腮腺导管口红肿、溢脓。（2）牙齿及咬检查检查时常需结合探诊和叩诊以检查牙体硬组织、牙周和次周等情况，如有无龋坏、缺损、探痛、叩痛及牙齿松动等。检查咬关系时，应区别正常及错，以确定其有无骨折、颌骨畸形、颌骨肿瘤和颞下颌关节病等病变。检查张口度情况，以确定其是否张口受限，并分析影响张口运动的因素。张口受限常表示咀嚼肌群（升颌肌）或颞颌关节受累，也可因骨折移位阻挡（如颧弓骨折移位阻挡下颌喙突运动）或瘢痕挛缩等原因所致。检查张口度时以上下中切牙的切缘间之距离为标准，正常人的张口度大小约相当于自身的示、中、无名三指合拢时三指末节的宽度。（3）固有口腔及口咽检查依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、
8、质地、形态和大小。注意有无溃疡、新生物和缺损畸形。注意观察舌质和舌苔变化。舌、软腭、腭垂（悬雍垂）、舌腭弓、咽腭弓的运动更具临床意义；必要时还应检查舌的味觉功能，咽侧壁、咽后壁以及腭咽闭合情况是否异常。检查口底时应注意舌系带和下颌下腺导管开口等情况。对唇、颊、舌、口底、颌下区的病变，可行双手口内外合诊进行检查，以便准确地了解病变的范围和性质。双合诊可用一手的拇、示指，或双手置于病变部位的上下或两侧进行。前者适用于唇、舌部的检查，后者则在口底、颌下检查时常用。双合诊应按“由后往前走”的顺序进行。2.颌面部检查（1）表情与意识神态检查观察面部表情变化，并判断其是系于口腔颌面外科疾病的表征，还是全身
9、疾病的反映。依据面部表情，可了解病员的意识状态、体质和病情轻重。（2）外形与色泽检查观察与比较颌面部的外形，左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。颌面部皮肤的色泽、质地和弹性变化对诊断某些疾病有重要意义。（3）面部器官检查面部器官（眼、耳、鼻等）与颌面部某些疾病关系密切，应同时检查。眼：对颌面部伤员，特别要注意瞳孔的改变，如瞳孔大小、对光反应等。瞳孔的变化是颅脑损伤的一个重要体征。对于与眼部相关的肿瘤患者，应注意眼球的位置和运动情况、视力如何以及有无复视等。畸形的病员要检查眼睑的动度、睑裂的大小等。鼻：颌面部伤口，要注意有无脑脊液鼻漏，这是前颅底骨折的临床体征之一。上颌窦癌病员早期症状之
10、一可以是患侧鼻阻塞或鼻腔有血性分泌物。对畸形的病员应特别注意缺损的部位（鼻翼、鼻尖或其他）及缺损的大小。除上述外还应注意检查病员的嗅觉。耳：颌面部伤员如有外耳道流血或渗液，应注意有无因中颅底骨折而致脑脊液耳漏。髁状突骨折引起外耳道破裂，也可有外耳道溢血。畸形的患者同样要注意缺损的部位及大小。对于耳部邻近部位（如颞颌关节及腮腺区）的炎症及肿瘤等，均应检查听力和耳部的情况。（4）病变部位和性质对已发现的病变，应作进一步检查，以明确其所在部位、深度、形态、范围、大小及其有无移动度、触痛、波动感、捻发音等体征；同时还应注意该病变与深部组织及表面皮肤的关系。如病变部位不明确，可通过两侧比较以确定之。对畸
11、形和两侧不对称者，应注意区别是一侧肿大、膨隆，或是另一侧萎缩、缺损。对骨膨胀性病变应触摸有无乒乓球样感或波动感；有无压痛和异常动度等。对口腔颌面部的瘘管、窦道，可用探针进行探诊；必要时可注入染色剂或行造影检查，以了解其走向和深度。（5）语音及听诊检查语音检查对某些疾病的诊断具有重要意义，如腭裂患者具有很重的鼻音，临床上称“腭裂语音”；舌根部肿块可有“含橄榄语音”。蔓状血管瘤局部可闻及明显的吹风样杂音；颞下颌关节紊乱综合征的患者则可在关节区进行听诊，根据关节弹响发生的时间和性质，可协助该病确诊和分型。3.颈部检查（1）一般检查观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及
12、瘘管。如有肿块应进一步确定其性质（具体要求与颌面部检查相同），明确是炎症还是肿瘤，特别应注意其与颈部重要神经、血管的关系（必要时可行血管造影等特殊检查），这对确定诊断和治疗方法以及估计手术难度和预后均有参考价值。（2）淋巴结检查检查颌面、颈部淋巴结，对口腔颌面部炎症及肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。检查时患者取坐位，检查者应站在其右方（前或后），患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌肉松弛便于触诊。检查者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊。一般的顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊、颌下、颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、直至锁骨上凹，仔细检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在
13、部位和引流方向。触诊检查淋巴结时应注意肿大淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况。4.颞颌关节检查（1）外形与关节动度检查检查面部左右是否对称，关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小和长度是否正常，两侧是否一致和协调，注意面部有无压痛和髁状突活动度的异常。有两种方法可检查髁状突动度的情况：以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前（髁状突外侧），患者作张闭口运动时，感触髁状突之动度；或将两手小指伸入外耳道内，向前方触诊，以了解髁状突之活动及冲击感，协助关节疾病的诊断。此外，还应检查颏部中点是否居啦，颜面下13部分有无明显增长或缩短。（2）咀嚼肌检查检查
14、颞肌、咬肌等咀嚼肌群的收缩力，触压其有否疼痛，观察其两侧是否对称、协调。在口内可按咀嚼肌的解剖部位，扪触颞肌前份（下颌升支前缘向上）、翼外肌下头（上颌结节后上方）和翼内肌下部（下颌磨牙舌侧的后下方及下颌支的内侧面），进行左右比较，检查有否压痛等异常。（3）下颌运动检查通过病员下颌的开闭颌运动、前伸运动和侧方运动，检查其关节功能是否正常，有无疼痛、弹响或杂音；观察弹响发生的时间、性质、次数和响度；两侧关节动度是否一致，有无偏斜；开口度和开口型是否正常，以及在开闭口运动时是否出现关带绞锁等异常现象。（4）关系检查检查病员咬关系是否正常、有无紊乱；覆覆盖程度及曲线是否正常；磨耗情况是否均匀一致，程度
15、如何。此外，还应检查牙齿情况，龋病、牙周病、牙缺失和牙倾斜、移位等，以助关节疾病的诊断和治疗。5.涎腺检查（1）一般检查涎腺检查的重点是三对大涎腺，但对某些疾病来说，不能忽视柑小涎腺的检查。临床上常依据涎腺和病变所处的解剖位置及相互关系，考虑病变来自某涎腺的可能性。涎腺检查应采用两侧对比的方法，对两侧均有病变者，应与正常解剖形态、挺小相比较。除形态以外，还应注意导管口分泌物的情况；必要时可按摩、推压腺体，以增加分泌。对分泌液的色、量、质进行观察和分析，必要时应进行实验室检查。腮腺和下颌下腺的触诊应包括腺体和导管。腮腺触诊一般以示、中、无名三指平触为宜，忌用手指提拉触摸。下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查。涎腺导管的触诊除注意有无结石存在外，还应注意导管的粗细和质地。对有狭窄的涎腺导管的检查可采用探诊的方法，要选择钝、细的探针，且应在排除结石存在的可能时方能进行，以避免将结石推向深部。在行涎腺造影、冲洗和注药等检查、治疗时，应动作轻柔、准确，避免刺伤导管、乳头或将药物注入导管外的软组织中。（2）分泌功能检查定性检查：给患者以酸性物质（临床上常以2
