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1、护理计划与实施 疼痛管理,疼痛,IASP将疼痛定义为一种不愉快的感觉及情绪的经验，常常与真实的或潜伏的组织伤害有关。 An unpleasant, subjective sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage.,有害 刺激,局部组织损伤,痛感受器,疼痛中枢,疼痛,机械损伤 温度变化 化学因素,释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等,皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢,疼痛管理概述,疼痛评估,Pattern: 开始，持续 Area: 位置 I
2、ntensity: 程度 Nature: 性质,评估工具,数字疼痛分级法（NRS)：由0到10共11个数字组成，较抽象，不适合文化程度较低或文盲 视觉模拟评分法（VAS）：一线形图，分为10个等级 面部表情量表法（FPS-R): 应用较广 语言测定评分（verbal rating scale VRS）,语言测定评分（verbal rating scale VRS）,0级：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生 活，睡眠不受干扰。 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被
3、动体位。,疼痛问卷,McGill问卷表 简化的McGill疼痛问卷表 简明疼痛问卷表,疼痛的持续评估,1.开始疼痛治疗后,规定定时评估 2.在每个新疼痛报告之后 3.于疼痛治疗后合适的时间间隔内 eg 于注射止痛药15-30分钟后, 及口服止痛药1小时后,疼痛的分类,疼痛管理策略,选择权限范围以内的方法止痛（非药物处置），并可以汇报医生 传统方法：针灸法，太极 皮肤刺激：温度疗法，治疗性触摸 物理治疗：主动被动运动，按摩 其他：音乐疗法，引导式意念想象，催眠，放松（呼吸放松，渐进式肌肉放松） 必须及时汇报医生使用有效止痛剂 并且观察止痛效果及用药后不良反应,WHO三阶梯治疗原则,非阿片类药物
4、辅助用药,弱阿片类药物 非阿片类药物 辅助用药,强阿片类药物 非阿片类药物 辅助用药,用药原则 最初先给短效最少剂量的止痛剂 给药前了解药物作用及副作用等 口服最安全 预期性给药,非阿片类药物,辅助用药,弱阿片类药物 非阿片类药物,强阿片类药物 非阿片类药物,辅助用药,辅助用药,疼痛持续或加剧,疼痛持续或加剧,阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs 辅助性药物,可待因 扑热息痛 曲马多 辅助性镇痛药,吗啡 美沙酮 芬太尼 羟考酮 辅助性药物 选择性神经阻滞 神经毁损术,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984,
5、非阿片类药物,分类 常用剂量 给药途径 副作用 （mg/46h) 阿司匹林 2501000 口服 过敏、胃刺激、 血小板功能障碍 对乙酰氨基酚 5001000 口服 肝、肾毒性 布洛芬 200400 口服 胃肠道刺激、 血小板减少 消炎痛 2550 口服 胃肠道刺激 萘普生 250500 口服 胃肠道刺激,弱阿片类止痛药物,分类 常用剂量 给药途径 副作用 （mg/46h) 可待因 2501000 口服 便秘、呕吐 30 肌注 头痛 右旋丙氧酚 50100 口服 幻觉、精神错乱 氧可酮 530 口服 便秘、恶心 曲马多 50100 口服 头晕、恶心、 肌注 呕吐、多汗,强阿片类止痛药物,分类
6、常用剂量 给药途径 副作用 （mg/46h) 吗啡 530 口服 便秘、呕吐 10 肌注 低血压及晕厥、缩瞳 美散痛 520 口服 便秘、恶心、呕吐 10 肌注 呼吸抑制、蓄积而引起镇静 氧吗啡 6 口服 便秘、恶心、呕吐、低血压 眩晕、恶心、口干、直立性低 哌替啶 300 口服 血压呼吸抑制，类阿托品中毒 二氢吗啡酮 8 口服 与吗啡同，作用时间较短 1.5 肌注,强阿片类药物的使用,耐受性特点： 是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果 药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂
7、量,正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性,强阿片类药物的使用,生理依赖（身体依赖）： 药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。 是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。,强阿片类药物的使用,心理依赖（精神依赖）： 是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。 精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段,强阿片类药物的使用,生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象
8、，不应影响药物的正常的继续使用 国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。 癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象),病人自控止痛 （patient controlled analgesia, PCA),静脉PCA 皮下PCA 硬膜外PCA 外周神经PCA,10/27/2019,22,PCIA,辅助类药物,1）抗抑郁药 如丙咪嗪、阿咪替林等，常被用于手术、放疗、化疗引起的疼痛。 2）中枢兴奋药 如右旋苯异丙胺等，除增加麻醉药物的止痛效果外，并具有对抗困倦
9、不良反应的作用。 3）抗组胺药 如苯海拉明、羟嗪、安他乐等，有缓解疼痛、止吐及安眠作用。 4）抗惊厥药 旭酰胺咪嗪等，可缓解由于刺激神经所引起的疼痛。 5）类固醇激素 如泼尼松、地塞米松等，对缓解急、慢性疼痛均有帮助。,急性疼痛(acute pain),仅在美国，每年就有超过 4600 万次住院和 5300 万次门诊手术。在美国接受手术的患者超过 80 报告有术后疼痛 。 在这些患者中，86 陈述疼痛是中度、重度或极重。这些患者大多数报告出院后疼痛控制变差。 急性疼痛也是家庭医学、运动医学，尤其是内科常见的问题。,急性疼痛的积极作用,对组织伤害提供警告 制动以利于适当的恢复,急性疼痛的消极影响
10、,*病人的心理和生理痛苦 *睡眠失调（心情和行动的消极影响） *心血管的副作用（高血压和心动过速） *氧耗增加（冠状动脉疾病的消极影响） *肠道运动减弱（阿片类诱导便秘和恶心，未予处理的疼痛也是一个减少肠道运动的重要原因） *呼吸功能的消极影响（肺不张、分泌物潴留和肺炎） *延迟活动和促进血栓栓塞（术后疼痛是活动延迟的一个主要原因之一）,术后疼痛管理,患者的疼痛管理教育 疼痛的概念 疼痛评估的方法 术后常用镇痛方法 疼痛可引起的一些不良反应 正确的咳嗽、深呼吸、上下床，翻身等的方法 评估工具的使用方法,慢性手术后疼痛综合征,大多数报道认为产生CPSP的基本因素主要包括手术过程中神经损伤和手术后
11、炎症反应、粘连等导致外周和中枢神经敏感化的结果 CPSP病人会有明显的情感障碍和心理异常，病程越长越明显。大多数病人可能表现出显著的心理与社会适应障碍，同时也有许多伴随症状，而且许多病人几乎大部分正常功能活动全部丧失。 CPSP: chronic post-surgical pain syndrome,慢性疼痛的影响,活动受限-需要陪护 影响生活质量-体质下降 增加心理负担-抑郁症 5%患者重度疼痛-增加医药费 治疗时间显著延长-难治性疼痛,癌痛现状,在美国 ,约 1/10的家庭护理病人是晚期癌症患者。在这些晚期癌症患者中 , 50%以上有持续性重度疼痛 , 8. 4%每天都伴有剧烈疼痛 ,重
12、度疼痛持续时间大于60天。美国各地的癌症疼痛治疗情况有差异 ,各州止痛药处方规定比不相同 ,有些州处方阿片类止痛药需要专用三联处方。,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,癌痛的治疗方法,抗癌治疗（放疗、化疗、外科治疗） 药物治疗 理疗
13、心理治疗 神经外科治疗,癌痛管理,评价癌症疼痛治疗效果的主要指标及方法包括 :疼痛程度 ;疼痛对生活质量的影响 ;病人对治疗的满意度等三方面指标 疼痛程度采用0 10数字评分 ,疼痛对生活质量的影响采用简明疼痛量表法 ()中的 8项指标评分 ,即活动能力、情绪、行走能力、工作状况、与他人的关系、睡眠、对生活的乐趣等,分娩镇痛是指采用某种镇痛方法消除分娩时的疼痛，或将分娩过程中的疼痛降低到最低程度。,美国麻醉医师协会（ASA） 美国妇产学院（AGOG）,分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态。 病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证。,理
14、想的分娩镇痛,必须具备下列特征： 对母婴影响小； 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求； 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动； 产妇清醒，可参与生产过程； 必要时可满足手术的需要。,常用的分娩镇痛方法包括椎管内分娩镇痛、静脉给药分娩镇痛、氧化亚氮吸入分娩镇痛、局部神经阻滞分娩镇痛等。其中，以腰段椎管内阻滞最为安全有效。,硬膜外镇痛,AGOG指南指出：腰段硬膜外阻滞最为有效且副作用较少，但应使产妇保持活动自如，参与分娩过程。 在过去的20年里，硬膜外镇痛是用于分娩镇痛的最为常用的方法。,硬膜外镇痛镇痛的程序,签署知情同意书； 开放上肢外周静脉； 监护产妇生命体征 ； 监护胎心、宫缩
15、； L23间隙穿刺，硬膜外腔注入0.1%罗哌卡因0.5g/ml舒芬太尼10-15ml； PCA泵：0.08%罗哌卡因0.4g/ml舒芬太尼，设置：背景量6ml/h，单次给药量4ml，锁定时间20min。 分娩结束停泵，产妇避免仰卧位。,小儿疼痛管理,关键在于评估 护士的作用 护士长时间与病人接触，有利于对病人进行观察和及时处理，所以训练有素的护士是术后镇痛处理的关键环节,评估儿科评估工具,NIPS、PIPS、CRIES、CHEOPS和COMFORT Scale等，根据儿童使用行为和自身报告的方式作出评价,小儿疼痛管理,儿童的疼痛治疗，由于生理及心理上尚处于不断成熟的阶段，因而在治疗策略、药物的选择、剂量及用药途径均不同与成人，甚至在不同的年龄组（如新生儿、婴幼儿、学龄期、年长儿）还有区别 儿童的疼痛治疗计划更应个体化和多途径的。心理学的干预、家庭的支持以及物理治疗在儿童的疼痛管理中可能起有更重要的作用,小儿疼痛管理,静脉持续输注阿片类镇痛药是小儿术后镇痛的主要方法 在78岁以上的儿童采用病人自控镇痛（PCA）比持续静注更为安全、有
