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1、1,护 理 培 训 之护理记录书写,1,2,护理文书的意义,规范护理文书书写的目的,护理文书书写基本原则,临床护理文书的内容,概 述,3,护理文书的意义, 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 是医疗文件的重要组成部分。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理质量的重要内容。 是教学、科研的重要资料。,4,医疗事故处理条例,护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件。 患者有权复印相关的各项护理记录。,5,规范护理文书书写的目的,提高书写质量 规避法律风险 护理文书质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一 “客观反映了一个医院的护理质量”,6,护理文书
2、书写基本原则,1、护理文书按照卫生部颁发的病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等要求书写。 2、护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并手写签全名 实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的职业护士审阅并手写签全名，带教/无证。 3、病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2015-10-22 15:45,7,4、护理记录内容应及时准确、客观详实、语句通顺，文字表述准确、清晰、标点符号正确，避免重复，正确使用医学术语，不得用省略语或习惯用语。 5、记录内容不应超越护士职责范围，中间应衔接紧密，不留空格、空行。 6、因抢救危重患者，未能及时完成的
3、护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并记录抢救时间及补记时间 7、电子护理文书书写时，应核对患者信息准确无误后，方可录入。,8,护理文书书写根本原则,客观,真实,9,客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。要求做到，看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料 真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早， 更不能漏记，以保证记录的时效性。抢救危重病人未及时记录的，当班护士在抢救结束后6小时内据实补记。,10,准确：时间和内容必须准确、真实，要
4、求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误，以作为法律证明文件。有书写错误时用？，但一页不多于三处，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹 简要：记录内容尽量简洁、流畅、重点突出。 完整：眉栏、页码填写完整，记录连续，不留空白。每项记录后签全名。,做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体！,11,临床护理文书包括？,反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录 包括：体温单、护理记录单、专科护理单、医嘱单、医嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院评估单、特殊操作告知单、手术清点记录、健康教育记录单、疼痛护理记录单等。,12,护理记录书写要求 首次入院护理记录内容 住院过程记录
5、病情稳定记录 手术前记录 术后回病房时的记录 术后记录,产科护理记录 转科记录的内容 出院记录的内容 危重患者护理记录 危重患者出入量的记录 抢救护理记录的内容 危重患者病情稳定时记录,13,护理记录书写要求,2、时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。具体到分钟。,1、所有住院病人均要建立护理记录单，首次记录要求本班内完成，项目眉栏、页码填写完整，记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果，护士签全名。,14,3、有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。,4、记录病情变化、症状、体征，记录体现与
6、护理有关的身体评估内容。生命体征是记录的重点；专科护理内容记录。,15,病情有变化,病情平稳,5、根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次。,随时记录，避免回顾性记录。,级护理病人，每周记两次,、级护理病人每周记一次。,16,6、危重病人按医嘱和护理常规随时记录，至少班班评估记录，病情有变化时及时记录。,17,8、监护病人医嘱无特殊要求的按护理级别要求记录，医嘱有要求的根据医嘱记录，有变化及时记录。,7、手术病人在手术前一日、手术当日、手术后13天记录。,18,转入病人护理记录内容同首次护理记录。,描述时排除主观内容； 签字要全名； 同时记录医生全名；,内容连续性； 临时给药应记录药名、剂量、服药
7、后病人反应，从而能体现护理程序的连续性。特殊检查、治疗前后各记录一次，有创检查、治疗有告知内容。记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。,9,10,11,19,护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。 危重症患者记录，护士长要在24小时检查审阅并签名。,12,13,20,上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。 死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。,14,15,21
8、,记录好五个首次,首次评估,首次TPR绘制、体重,首次告知,首次临床护理,首次医嘱的执行,22,护理记录 首次入院护理记录的内容,填写评估表后记录 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、入院时症状体征； 3、生命体征； 4、病人的安全性评估、护理查体获得的阳性体征；存 在安全隐患的宣教内容、防范措施、标识； 5、通知医生（书写全名）及时间； 6、医嘱护理级别；饮食要求； 7、治疗、护理措施实施情况及效果； 8、用药及措施后的观察； 9、重要的告知项目、效果。包括向家属交待内容、入 院介绍等。,23,首次护理记录规范样例1,2015-1-12-6:30 患者于5：10平车推入病房，以“冠心病、高血
9、压3级（极高危险组）、心功能级”经急诊科收住我科。右手背有一静脉留置针为急诊带入，并急诊带入静滴5%葡萄糖250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。患者入院后仍自诉“喘，呼吸费力，不能平卧”，5:12通知值班医生张某某。查T36.0，P110次/分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。遵医嘱： 级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。采血标本急检肾功、电解质。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，预防压疮及跌倒相关知识，
10、患者及家属表示了解。,24,首次护理记录规范样例2,2015-7-18 9:00 患者于8：30步入病房，主诉“反复活动后胸闷气短1年，加重3天”，以“胸闷待查”经门诊收住我科。入院后无胸闷气短等不适主诉，8:31通知主管医生李某某，遵医嘱给予一级护理，报病重，心电监护示：窦性心律、律齐，设定报警上限100次/分，下限50次/分。入院宣教已完成，告知患者低盐低脂饮食，注意预防受凉，患者及家属已知晓。,25,护理记录 住院过程记录,住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉（病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况），发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护
11、理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。尤其是存在安全隐患的宣教内容、防范措施再宣教。,26,护理记录 病情稳定记录,小结式（2.3.4做什么记录什么） 1、近日饮食、睡眠、排泄等异常的记录，专科疾病情况如Bp120159/7090mmHg 2、检查的阳性指标 3、健康指导 4、医生医嘱下的功能锻炼（程度的记录）,27,1、记录时间：发生症状时间、记录主诉（症状）、体征（与医生一致）；通知医生时间、医生名、医嘱；执行医嘱时间、给药名、剂量等；评价时间、记录病情有无好转（本班无时间评价时注明：请下一班观察）。 2、检查结果（化验等）如危急值只记录阳性结果、通知医生时间、医生名、医嘱等。 护理记
12、录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。,病情记录时强调：,28,护理记录 手术前记录,预计手术时间、术前准备的内容、重要的术前宣教内容、病人理解或掌握的情况、病人心理反应及心理护理、肠道准备的情况。 手术当天病人接走的时间、用药及睡眠情况等。,29,护理记录 术后回病房时的记录,返回病房时间、手术名称、麻醉方式、回病房后的情况：意识状态、生命体征、伤口情况、切口敷料有无渗出，引流管情况（包括引流液性质、颜色、量等）、输液情况；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；患者自述的感觉；适时的健康教育内容，病人或家属理
13、解或掌握的情况。,30,护理记录 术后记录,一般要求连续记录13天 生命体征，引流情况，伤口情况（渗出），病人疼痛，用药/输液，要观察内容。,31,1、术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征； 2、如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等、并做好相关记录 3、观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录； 4、根据医嘱记录出入量； 5、病情发生变化时随时记录； 注：2、3如患者病情稳定者，则每班至少记录一次。,硬腰联合
14、、全麻术后患者需按以下要求书写：,32,护理记录 产科护理记录,产前应记录胎位、胎心、宫缩等； 产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。,33,护理记录 转科记录的内容,入院时的诊断、主要治疗护理情况、会诊的科室、会诊后的诊断、转入什么科室、转科时本科室的专科宣教。,34,护理记录 出院记录的内容,诊断、入院后主要的治疗护理情况、出院时间、与疾病相关的重要宣教内容、复诊时间。,35,护理记录 危重患者护理记录,1、时间的限制：医嘱开出后30分钟内完成首次护理记录 2、书写的内容：病情记录要求动态连续性
15、记录，内容应反映患者病情变化时采取医疗护理措施的过程和效果；外出检查，特殊检查、有创检查的评估和健康教育情况；必须记录出入量，24小时总结一次，并填写在体温单相应的栏目内。,36,护理记录 危重患者护理记录,3、记录的频次：根据医嘱、护理常规要求记录生命体征，无特殊要求每日至少记录四次；监护病人要详细记录监护内容的相关数据。病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。,37,4、危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不
16、是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。,38,护理记录 危重患者出入量的记录,入量栏应记录: 患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。 出量栏应该记录: 患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等 ，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。,39,危重患者的输液、给药的记录方法： 所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。 凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量。 余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药
