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1、胸痛一例,赵 旺 中南大学湘雅二医院心血管内科,41岁中年女性 自述3月18日活动后胸骨后压榨性疼痛，较剧烈，晕厥一次，持续1分钟，脸色苍白，大汗淋漓，呕吐2次，为胃内容物。无发热，咳嗽，咳痰，腹痛。 ECG示急性下壁心梗，肌钙蛋白和心肌酶学明显升高。遂予以阿替普酶100mg溶栓，抗血小板，镇痛等治疗，患者胸痛缓解。2h后突呕鲜红色血液数次，共400ml，立即予以护胃，抗感染，升压等治疗。,病例简介（1）,3月28日行冠造示冠状动脉粥样硬化。彩超示先心病，单叶主动脉瓣，主动脉、肺动脉内径增宽，主动脉瓣关闭不全，左心扩大（LA37、LV53），下壁及后壁运动减弱。治疗后ECG示下壁导联病理性Q波
2、。 4月1日患者又起胸痛，部位性质同前，持续半小时，血压下降，复查ECG示下壁、右室、后壁ST导联又明显抬高。予以扩容、补液及镇痛治疗。2h后复查ECG示下壁导联ST段回复，T波倒置。遂于4月2日入住我院。,病例简介（2）,既往史、个人史、婚育史：（-） 家族史：父母及哥哥有“高血压”史 PE：T 36.2，P 88次/分，R 20次/分，BP 92/50mmHg。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm处，心界向左扩大。主动脉瓣区可闻及3-4/6级舒张期及收缩期双相杂音，向颈部传导，律齐。,病例简介（3）,血常规：HBG 78g/L 肝肾功能：BUN 8.44mmol/L 心肌酶：CK 5
3、73U/L，CK-Mb 38U/L cTnI：27.53ng/ml,病例简介（4）,1.近期心肌梗死（下壁+右壁+后壁） 左心扩大 心功能II级 2.先心病 主动脉瓣单叶畸形 主动脉瓣关闭不全 3.应激性溃疡,入院诊断,问题,1.该入院诊断是否明确？ 2.还可以考虑其他哪些疾病？ 3.应如何进行下一步检查和治疗？,患者为中年女性，未绝经，未患过川崎病，无高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等危险因素，冠状动脉粥样硬化诊断依据不足，结合冠脉造影，考虑心梗为冠状动脉畸形继发血栓栓塞可能性大。,予以降脂、改善心肌代谢、护胃、升压等对症支持治疗，并予以低分子肝素和氯吡格雷抗凝。于4月6日加用小剂量倍他乐克。
4、生化检查：HBG 77g/l，NT-proBNP 684pg/ml，cTnT 155.4pg/ml，白蛋白 34.3g/l，TC 2.79mmol/l，HDL 0.91mmol/l，心肌酶、肾功能和电解质基本正常。,住院经过（1）,4月8日，患者诉中上腹及左侧胸部隐痛，无恶心、呕吐、腹泻。考虑胃粘膜病变 心脏彩超示：1.主动脉夹层剥离（A型），2.AR（轻度），3.升主动脉瘤样扩张，4.PE（少量），右侧胸腔积液（少量） 立即行主动脉CTA检查，停止抗凝。,住院经过（2）,主动脉CTA：1.主动脉夹层（A型），2.升主动脉及双侧髂动脉动脉瘤，3.双侧胸腔积液伴肺不张。 请胸外科会诊，指示尽快转
5、科手术，镇痛，加用雅施达控制血压，增加倍他乐克剂量。,住院经过（3）,1. 近期心肌梗死（下壁+右壁+后壁） 左心扩大 心功能II级 2.A型主动脉夹层 主动脉瘤（升主动脉，双髂动脉） 主动脉关闭不全 双侧胸腔积液 主动脉关闭不全 3.应激性溃疡,转科诊断,问题,1. 转科诊断是否明确？ 2.主动脉瓣单叶畸形、主动脉瘤样扩张、主动脉夹层和心肌梗死之间存在何种联系？ 3.应如何进行下一步诊治？手术是否必要？应进行何种手术？,主动脉瓣单叶畸形（unicuspid aortic valve, UAV）极其罕见，至2008年，全世界有文献报道的仅231例。 患者平均年龄42岁，主要临床症状有气促，心绞
6、痛，晕厥等，主要病理改变是主动脉瓣狭窄或伴有主动脉瓣返流。 有166例患者（82%）进行了主动脉瓣置换术（AVR），有47例患者（23%）伴发主动脉瘤或扩张。,UAV与主动脉瓣二叶畸形（bicuspid aortic valve, BAV）的很多特征非常类似，包括主动脉瓣功能障碍，主动脉扩张，主动脉夹层，以及营养不良性钙化。 目前认为，UAV和BAV与遗传染色体异常相关。染色体异常同时影响主动脉壁VSMC形态功能及弹力纤维结缔组织的完整性，导致动脉壁弹力纤维的缺乏与断裂，其后出现动脉粥样硬化，再通过弹力和胶原酶的增加与降解，影响着动脉瘤的发生、形成及预后。,对于UAV和BAV患者，即使在第一次AVR时无主动脉扩张病变存在，其后主动脉仍然可能会持续扩张，最终导致主动脉瘤，甚至主动脉夹层。 有报道称，对于BAV伴有升主动脉瘤样扩张的患者，如仅施行AVR，术后约有27%的患者需再次手术置换升主动脉。所以对于BAV伴有升主动脉瘤样扩张的患者，需积极行手术处理瘤样扩张的升主动脉。 一般认为当升主动脉直径4.5cm，因主动脉瓣病变需行手术置换时，必须同时处理扩张的升主动脉。,手术方式目前有两种选择： （1）应用人工血管行升主动脉置换术。 （2）切除部分升主动脉瘤壁行升主动脉成形术。,在心肌梗死急性期，应如何考虑并予以抗凝？,问题,谢谢！,
