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1、难治性高血压的诊断与治疗思路,区人民医院,什么是高血压？,非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。 如何测量血压：“三同一原则” 同一时间 同一状态 同一侧,一.定义及流行病学：,*尽管应用了3种的降压药物（一种为利尿药），并且所有的药物达到最佳剂量，患者的血压水平仍不能达到靶目标；或至少需要四种药物才能使血压达标。,一.定义及流行病学：,*患病率尚不知晓，横断面研究和高血压结局研究提示患病率约20%-30%. *以原发性高血压为主（90%) *继发性高血压大多表现难治性高血压。 *SBP更难控制。,一.定义及流行病学：,*难治性高血压的预后缺乏评估性的研究，但推断患者的
2、心血管风险、慢性肾病、糖尿病等并发症多见，预后远比非难治性高血压患者的预后差。 *常伴有的特征是：老年人、黑人和女人、肥胖、高盐饮食、较高的基线血压、慢性肾病、糖尿病、LVH。,一.定义及流行病学：,*在预测因素中，最重要的是年龄，75岁以上的老年人仅1/4左右能满意控制SBP。其次是LVH和肥胖。DBP控制不满意的因素中，最重要的是肥胖，有1/3的肥胖患者不能满意控制DBP。 *ALLHAT研究中，老龄、SBP基线高、LVH和肥胖是预测需要2种降压治疗的因素，其他预测因素还包括糖尿病。,二、难治性高血压的因素分析,*假性难治性高血压 *生活方式不良所致的难治性高血压 *未被识别的继发性高血压
3、所致的难治性高血压 *遗传因素：基因评价对顽固性高血压患者作用有限。,1、假性高血压,*最常见于老年人由于动脉硬化，使用血压计测出的血压值，常常高于实际的动脉内血压。 *下列情况应当高度怀疑假性高血压： 显著的高血压而无靶器官损害； (2)抗高血压治疗在没有血压过低时产生血压样的 症状（头晕、疲倦）； (3)x线显示肱动脉钙化征； (4)上肢动脉血压比下肢血压更高； (5)严重的和单纯收缩期高血压。,1、假性高血压,*Osler试验：将袖带充气使压力超过收缩压20mmHg以上，若仍能触及坚硬的条索状桡动脉搏动，提示假性 *有时测量方法不当：袖带大小不适合、上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带下衣服
4、过多；充气时过高，放气太慢；放气途中或刚放完气立即充气。,2、白大衣性高血压,*诊室血压始终升高，而日间或24小时血压正常。但称之为“单纯性诊室高血压”可能更准确，因为诊室血压升高可能由多种因素引起，而并非单纯是医生测量血压所引起的加压反应（即“白大衣效应”）。 *占有不可忽视的比例（1/3或更多），其心血管危险低于诊室和动态量血压均升高者。 *多见于女性、老年人。,2、白大衣性高血压,*多见于高血压1级的女性、老年患者、非吸烟者、刚刚出现血压升高以及诊室测量血压次数较少者。 *若患者至少3在不同时间诊室血压均140/90mmHg而ABP在正常范围，即可诊断。亦可根据家庭自测血压作出诊断。,3
5、、患者依从性差。 4、用药方案欠合理。 *严格意义上说，不算是真正的难治性高血压。,1、肥胖,*代谢超负荷和能量超负荷。 *腹型肥胖时腹部脂肪细胞增大，不断产生对糖代谢不利的痩素（1eptie），高痩素血症使胰岛素的作用下降了40%从而形成胰岛素抵抗（IR）； IR使交感神经张力增高，外周阻力增加；并使肾小管重吸收钠增加，引起高血压。,1、肥胖,*中国血脂异常防治指南： .BMI25Kg/m2作为代谢综合症的判断标准之一。 .腹型肥胖：腰围男性90cm，女性85cm。,2、高盐膳食,*容量超负荷；尤其是钠盐敏感者。 *钠盐摄入量由10.5克减至4.7-5.8克/天，血压平均降低4-6mmhg。
6、TOHP和TOHP 研究显示：经种族、年龄、性别校正后，限盐组高血压前期患者心血管事件发生的危险比不限盐组降低25%。,2、高盐膳食,*对于不同种族、年龄、疾病的个体而言，限盐的降压效果差异很大，一般来说，对于黑人、老年人、糖尿病和CDK的患者效果比较好，这些人群对低钠激发RAAS的反应不敏感，不会因交感神经激活而抵消限盐的降压作用。,3、过度饮酒,*乙醇热量是脂肪的2倍，过度饮酒常伴过量饮食，导致代谢超负荷。 *饮酒本身的致高血压因素。 *饮酒、血压水平和人群高血压的患病率呈线性关系；此外，过度饮酒与卒中的危险增高相关。,二、难治性高血压的因素分析,*假性难治性高血压 *生活方式不良所致的难
7、治性高血压 *未被识别的继发性高血压所致的难治性高血压 *遗传因素：基因评价对顽固性高血压患者作用有限。,*肾性高血压：肾实质性；肾血管性。 *内分泌性高血压： 甲亢、Cushing综合症、原醛、嗜铬细胞瘤、垂体瘤等。 *神经性高血压。 *机械性血流障碍性：动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、先天性主动脉缩窄等。,*外因性高血压：药物；中毒（铅中毒、铊中毒）；医源性（围手术期高血压、过度输液）。 *妊娠高血压综合症 *睡眠呼吸暂停综合症 *其他：真性红细胞増多症、大面积烧伤等。,存在下列情况时提示继发性高血压,*对通常有效地治疗反应差（难治性高血压）； *既往血压稳定的患者血压难以控制； *重度高
8、血压（180/110mmHg）； *高血压发生在30岁以前或50岁以后； *显著的靶器官损害； *无高血压家族史； *病史、体检或实验室检查提示继发性高血压。,*83%的难治性高血压患者存在睡眠呼吸暂停综合症：与女性相比，睡眠呼吸暂停综合症对男性血压的影响更为显著。 *难治性高血压患者有20%合并醛固酮增多症，此类患者血清钾浓度多在正常水平。 *库欣综合症有独立于升高血压之外的靶器官损害作用，醛固酮受体拮抗剂是最有效的治疗药物。 *肾动脉狭窄是引起老年人继发性高血压的最常见原因，其中90%是由动脉粥样硬化导致。,药物,*非甾体类抗炎药 *兴奋剂（可卡因、尼古丁、安非他命） *口服避孕药 *免疫
9、抑制剂（环孢菌素、皮质激素） *促红素 *天然甘草 *减肥药（西布曲明） *单胺氧化酶抑制剂（肼类抗抑郁药、优降宁、痢特灵） *拟交感胺（麻黄素）,糖尿病,*伴随糖尿病时控制血压是困难的，常需要2-4种降压药联合治疗。 *可能的原因是胰岛素抵抗导致的交感神经活性增加，血管平滑肌细胞增生和水钠储留。,三、血压测量方法在诊断顽固性高血压,常用的三种血压测量方法： *诊室测压（CBP） *家庭自测血压（HBP） *24小时动态血压（ABPM）,1.诊室测压,*患者坐位安静休息5分钟以上测量。 *使用大小 合适的袖带，袖带至少包绕上臂的80%以上。对于上臂围50cm，将适宜大小的袖带缠绕在患者的前臂，
10、并将前臂支持在心脏水平，在腕部触诊其桡动脉脉搏，在桡动脉处听取柯氏音。,1.诊室测压,*无论体位如何，血压计、袖带应该放在心脏水平。 *坐位DBP一般高于立位约5mmHg，背部无支撑可导致DBP升高6mmHg；双腿交叉可使SBP升高2-8mmHg。 *约2%的人双上肢血压差别10mmHg，应以较高的血压为准；如双上肢血压差别20mmHg，应视为不正常。首次就诊时最好测量双上肢血压，以免漏诊主动脉狭窄与外周血管病。,1.诊室测压,*至少测量2次，并且相隔时间至少1分钟。 *老年人、糖尿病及出现体位性低血压患者，应该在卧位改为立位后1分钟和5分钟加测站立位血压，并同时数脉率（至少30秒）。,2.家
11、庭自测血压,*定期与水银标准血压计校正。 *有助于隐蔽性高血压、白大衣高血压与难治性高血压的鉴别；可以提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，以及给药间隔期间的治疗情况。,2.家庭自测血压,*初始阶段:连续测量血压7天，每天早上69点间、下午1821点间各测量1次，每次测压3遍，取其平均值。排除第1天血压值，仅计算后6天血压的平均值。 *治疗阶段：根据第1周自测血压值指导药物治疗。如改变治疗，则根据自测血压2周平均血压值来评估疗效。,2.家庭自测血压,*随访阶段:如高血压得到控制，每周自测血压1次，早晚各1次，每3个月重复初始阶段的测血压频率。如血压未控制，或血压波动较大，则建议增加自测血压频
12、率。 *特殊情况：每天自测血压早晚各1次，连续2-4周。如需了解24小时血压波动变化，可增加自测血压频率，如早上6-8点、中午12-14点、下午16-18点、晚上20-22点间各1次.连续测量2-4周。,24小时动态血压监测,*与靶器官损害、治疗后血压变化的相关性比诊室高血压更好： *与心血管事件的相关性比诊室高血压更密切，对心血管危险的预测超过诊室高血压。 *没有“白大衣”和安慰剂效应、在一定时间内的重复性更好，所以反映治疗后血压降低的情况诊室高血压更准确。,24小时动态血压监测,*有助于发现隐蔽性高血压、清晨高血压、夜间高血压； *有助于鉴别原发性高血压与继发性高血压： 二者均有不同的昼夜
13、节律。原发性高血压98.5%的患者夜间血压下降15mmHg；继发性高血压66%的患者无昼夜节律。,24小时动态血压监测,*2007年ESC/ESH高血压指南： 1. 24小时平均血压125-130/80mmHg 2. 日间平均130-135/85mmHg 3. 夜间平均120/70mmHg 和诊室高血压140/90mmHg一样是合适的诊断高血压的临界水平。,24小时动态血压监测,*正常人白昼血压均值24小时血压均值夜间血压均值。血压呈明显的昼夜波动性，夜间2-3点处于低谷，凌晨6-10点及下午15-17点为俩个高峰，波动曲线呈长柄勺状。 *当夜间血压均值比白昼血压均值下降10%或10mmHg者
14、为勺型血压，反之为非勺型血压。夜间血压白昼血压，为反勺型血压。,四.难治性高血压的评估,*病史：病程、严重程度及进展情况；治疗依从性；以往用药反应（包括不良反应）；目前用药情况（包括有无导致难治性高血压的药物）；有无继发性高血压的症状等。 *治疗依从性：如何服药、不良反应、费用、服药方便与否等。,四.难治性高血压的评估,*血压的监测。 *体检：眼底、动脉杂音等。 *生化评估：常规生化；尿检以及清晨卧立位RAAS;正常饮食患者24小时尿钠和尿钾的检测；24小时尿和血浆的去甲肾上腺素。 *无创性影像学检查：筛查肾动脉狭窄。,五.难治性高血压的治疗,*增强诊断 *逆转生活方式、去除药物影响 *继发性
15、高血压的病因治疗 *增强患者治疗依从性 *合理联合降压药物,1.改善生活方式,*减轻体重：降低血压，纠正相关的危险因素。对肥胖患者，体重减轻越多，血压下降越大。 *限制饮酒：建议高血压饮酒者将酒精量限制在男性20-30克/日（酒精量=酒的重量酒精度），女性10-20克/日。不提倡高度烈性酒。,1.改善生活方式,*减少钠盐摄入：北方汉族和老年人盐敏感性的比例较高，一般认为钠盐摄入量6克/日，盐敏感者3克/日。 *其他饮食方式的改变：增加钾的摄入量（成人4.9克/日）和基于DASH研究的饮食方式（富含水果、蔬菜、低脂、牛奶制品，低盐，低脂肪等）。,1.改善生活方式,*运动：有氧耐力锻炼可以降低血压
16、，纠正相关危险因素。建议久坐的患者经常经行适当的有氧运动，与每天散步、慢跑或游泳30-45分钟，每周3-4次。常用的运动强度的指标可用运动是最大心率=170-年龄计算，或采用本人最大心率的70%-85%作为运动适宜心率。但无氧运动（如举重）应当避免。对血压控制不佳和严重高血压患者，不主张进行大量运动。,2.增强患者治疗依从性,*用药方案应该尽量的简单，联合每天只需服用1次的长效药物。 *鼓励患者自我监测血压。 *鼓励家属参与治疗。 *多次就诊。,3.药物治疗,*针对高血压发病机制的多元性，需要对SNS、RAAS、整体水钠系统进行干预。应用扩血管药（CCB、ACEI、ARB）、减慢心率（受体阻滞剂）和利尿剂组成的三药联合方案，利尿剂为联合方案中的常规药， *联合降压的策略还应包括同类的药物不合用，相同作用的药物不合用的原则。,3.药物治疗,利尿剂 *患者都存在一定程度的隐性体液储留； *氢氯噻嗪12.525mg/d，可增至2550mg/d。 *肌酐清除率30ml/min需要应用袢利尿剂。 *呋塞米每天需要用2次。 *吲
