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1、思考：需要与大家共同学习什么,面对不同专业类别，不同层次，怎么讲，讲什么 因健康意识的提升，及健康体检，甲状腺结节成为十分常见问题 患者或者有甲状腺结节的人一脸茫然 甚至医务人员、医生也不知道该怎么办，到底什么病，到底该不该做手术 花了不少钱，走了不少弯路 希望通过学习，有一个基本认识，最终使病人受益,惠济区人民医院 外一科 张国启 手机15138937939；微信zgq7939,有“甲状腺结节” 怎么办？,尊重指南（共识、规范等）,2011年4月，内分泌学分会、普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、核医学分会决定联合制订我国首部甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 2012年8月8日
2、发布 立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异 实用性、公认性、先进性、时效性,“推荐”的分级,甲状腺为什么取名甲状腺？ 它与甲状软骨有联系吗？,甲状腺位于甲状软骨下方， 是因为有甲状软骨才叫甲状腺、 还是因为有甲状腺才叫甲状软骨？,甲状腺与甲状软骨,人类的甲状腺形似蝴蝶，犹如盾甲，故以此命名。 其一，因为它的形状类似盔甲， 其二，在人体它对喉起到盔甲的保护作用， 故得名“甲状软骨”。 所以，二者有联系吗？ 有；没有。,甲状腺的位置,关注甲状腺结节的14个问题,1. 甲状腺结节的定义 2. 甲状腺结节的患病率 3. 甲状腺结节的评估要点 4. 甲状腺结节的临床表现 5. 甲状腺结节的实验室检查
3、6. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用 7. 甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用 8. 其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用 9. 细针穿刺抽吸活检在甲状腺结节评估中的作用 10. 协助评估良恶性的其他方法 11. 甲状腺结节的随访 12. 良性甲状腺结节的治疗方法（恶性结节手术为主） 13. 儿童甲状腺结节怎么办 14. 妊娠期甲状腺结节的处理,1. 甲状腺结节的定义,甲状腺结节是指甲状腺细胞（滤泡上皮、滤泡旁、间质细胞）在局部异常生长所引起的散在病变 原发性甲亢呢？ 体检虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节 体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“
4、甲状腺意外结节” （为什么叫结节，包块或肿物不行吗？）,甲状腺结节病因及分类,增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤 囊肿 炎症性结节,2. 甲状腺结节的患病率,一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊: 3%-7% 高分辨率B超: 20%-76% 尸检: 约50% 女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高 人一生中发生甲状腺结节的危险性为15% 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5-15%,3. 甲状腺结节的评估要点,良、恶性甲状腺结节的临床处理不同。 对患者生存质量的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。 甲状腺结节评估的要点是：良恶性鉴别。,甲状腺结节
5、诊断三步曲,1.确定颈部包块是否源于甲状腺 2.确定甲状腺结节的功能状态与性状 3.了解结节是否恶性病变,甲状腺癌发病情况,占全部癌的1% 乳头状癌(65%)， 高峰20-30岁，女性几倍于男性 滤泡细胞癌(15%)，高峰30-40岁，女性几倍于男性 未分化癌(5-10%)，多见于老年或老年前，男女发病相等 髓样癌(10%)， 男女发病相等 淋巴瘤(4%), 癌转移 老年男性单结节要多考虑甲状腺癌 儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌,判断甲状腺结节 良恶性时须注意,结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见 结节的良、恶性与结节是否可触及无关 结节的良、恶性与结节单发或
6、多发无关 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关,推 荐 1,甲状腺结节的评估要点是 良恶性鉴别 （推荐级别A）,4. 甲状腺结节的临床表现,大多数甲状腺结节患者没有临床症状。 合并甲状腺功能异常（如甲亢、甲减等）时，可出现相应的临床表现。 部分患者因结节压迫周围组织，出现压迫症状 如：声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。,甲状腺的体检方法,望、触、叩、听是医务人员进行体格检查的四种基本方法。 中医讲望、闻、问、切。 甲状腺检查使用望诊、触诊、听诊。 注意颈部包块的鉴别，甲状腺以外的包块。如： 甲状腺肿大的分度：（两种方法） 是评价甲状腺疾病严重程度和观察治疗效果的一项重要指标。 度：不能看出
7、肿大但能触及者； 度： 能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者； 度：超过胸锁乳突肌外缘者。,甲状腺肿大的分度（WHO) 0度：无甲状腺肿大。 a度：甲状腺可扪及，颈部充分伸展时仍不可见到。 b度：甲状腺可扪及，颈部充分伸展时可见到。 度：颈部在正常位置时甲状腺可见到。 度：甲状腺明显肿大，一定距离处可见到。,甲状腺触诊方法,（1）触甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。 （2）触甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施
8、压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。后面触诊：类似前面触诊。一手示指、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧叶甲状腺。,下述病史和体格检查结果是 甲状腺癌的危险因素（9个方面）,童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； 全身放射治疗史； 有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2
9、型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史； 男性；（新医院第一例甲状腺手术，毛庄崔*辈）,下述病史和体格检查结果是 甲状腺癌的危险因素（9个方面）,结节生长迅速； 伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变； 伴吞咽困难或呼吸困难； 结节形状不规则、与周围组织粘连固定； 伴颈部淋巴结病理性肿大。,5. 甲状腺结节的实验室检查,所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH） TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。 甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损
10、伤、甲亢等。 血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。 降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较低。 不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。,推 荐 2 关于化验： 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平 （推荐级别A） 不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性 （推荐级别F） 不建议也不反对在良恶性评估中使用血清Ct检测 （推荐级别I）,6. 超声检查在甲状腺结节 评估中的作用,高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法 对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁
11、共振或正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。 超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在。 确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、 边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况。 评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。,触诊与甲状腺超声比较,通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节 在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节 体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节,超声检查的价值,某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别 通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相
12、关 近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究,两种超声改变的甲状腺结节 几乎全部为良性,纯囊性结节。 由多个小囊泡占据50%以上结节体积、 呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。,以下超声征象 提示甲状腺癌的可能性大,实性低回声结节； 结节内血供丰富（TSH正常情况下）； 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如； 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化； 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。 如淋巴结呈圆形 边界不规则或模糊 内部回声不均 内部出现钙化 皮髓质分界不清 淋巴门消失或囊性变,高清晰甲状腺超声评价,恶性结节的特征： 微小钙化 结节边缘不规
13、则 结节内血流信号紊乱 评价： 三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5% 单独一项特征不足以诊断恶性病变 如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%,正常甲状腺,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,甲状腺混合性肿物,甲状腺实性占位（粗大钙化）,甲状腺实性占位（微小钙化）,推 荐 3,关于彩超： 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别A） 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别C）,7. 甲状腺核素显像在 甲状腺结节评估中的作用,受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径
14、1cm的甲状腺结节。 在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc（高锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。 “热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽抽吸活检（FNAB）。,甲状腺核素扫描,“热结节”： 放射性密度高于正常甲状腺组织,“温结节”： 放射性密度和正常甲状腺组织相近,“凉结节”： 放射性密度明显低于正常甲状腺组织,推 荐 4,关于核素扫描： 直径1cm、伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。 （推荐级别A）,8. 其他影像学手段在 甲状腺结节评估中的作用,在评估甲状腺结节
15、良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。 拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。 CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗。,PET显像,PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态 并非所有的甲状腺恶性结节PET都是阳性（敏感性） 某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性） 因此，单纯依靠18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性,推 荐 5,不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。 （推荐级别E）,9. 细针
16、穿刺抽吸活检（FNAB） 在甲状腺结节评估中的作用,FNAB诊断甲状腺癌 敏感度 83%（65-98%） 特异度 92%（72-100%） 阳性预测率 75%（50-96%） 假阴性率 5%（1-11%） 假阳性率 5%（0-7%） FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案,细针穿刺抽吸活检适应症,凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查 但在下述情况下，FNAB不作为常规： 核素显像为有自主摄取功能的“热结节” 超声提示为纯囊性的结节 超声影像已高度怀疑为恶性的结节,细针穿刺抽吸活检适应症,直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB 但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB： 超声提示结节有恶性征象； 伴颈部淋巴结超声影像异常； 童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史； 有甲状腺癌或甲状腺癌
