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1、淋巴瘤,血液科,概念,恶性淋巴瘤 (lymphoma ): 是一种起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，NHL）两大类。,病人的提问,医生，我这个病是良性还是恶性？ 是淋巴癌吗？,发病率：男1.39/10万, 女0.84/10万 死亡率：1.5/10万，占所有恶性肿瘤死亡数的第11-13位. 好发年龄： 20-40岁(50%), 3m-82y,病因和发病机制,不清楚 病毒学说 EB病毒 Burkitt淋巴瘤。 EB病毒相关淋巴瘤 逆转录病毒HTLV-I 成人T细胞白血病/淋巴
2、瘤。 幽门螺杆菌胃黏膜相关淋巴瘤,病因和发病机制,免疫功能 宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性 免疫缺陷 器官移植（免疫抑制剂） 干燥综合征 系统性红斑狼疮等,病因和发病机制,遗传 HL与遗传的关系较NHL更为密切,在同父/同母的兄弟姐妹中，如有人患HL,则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的59倍。,中枢 骨髓（B细胞） 胸腺（T细胞） 外周 淋巴结 脾脏 扁桃体 皮肤、黏膜淋巴组织,淋巴组织的分布,淋巴结和淋巴组织遍布全身，血液和淋巴液在全身循环，故淋巴瘤可发生在身体的任何部位。,复习淋巴结查体,浅表淋巴结？ 深部淋巴结？ 淋巴结体格检查顺序？,B淋巴细胞的分化、发育,B淋巴细胞的分化
3、与淋巴瘤类型,骨髓 前体B细胞 B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病 淋巴结 生发中心前 套细胞淋巴瘤 淋巴结 生发中心 滤泡性淋巴瘤，伯基特淋巴 瘤，DLBCL（部分），霍奇金淋巴瘤 淋巴结 生发中心后 边缘区淋巴瘤，淋巴浆细胞 性淋巴瘤，CLL/SLL，DLBCL（部分），浆细胞 性骨髓瘤 提问：细胞分化程度与肿瘤恶性程度的关系？,淋巴瘤临床表现,无痛性淋巴结肿大，常有肝脾肿 大，晚期有恶病质、发热及贫血。,共同临床表现,共同表现 1 进行性、无痛性淋巴结肿大： 典型的淋巴瘤，无论是HL或NHL，皆以无痛淋巴结肿大为主要表现。肿大的浅表淋巴结质地坚韧，通常没有触痛，活动或粘连，大小不一，甚至融合成巨
4、块。 HL的淋巴结肿大往往首发于颈部（80），随着病变进展向邻近淋巴结区蔓延；而NHL的肿大淋巴结分布多没有规律，据统计首发于颈部（49-50） 。,共同表现 2 发热盗汗消瘦疲乏: 周期性发热特点是在数日逐渐上升,T38-40,持续数天然后逐渐降至正常,间歇10d-6w或更长,体温又开始上升,如此反复,并逐渐缩短间歇期。 然而发热也可是任何形式,包括持续低热或不规则间歇性发热或偶尔高热,抗感染治疗无效。,共同临床表现,共同表现 3 侵犯器官组织引起各系统症状: 明显肿大的深部淋巴结可压迫周围器官，引起各种症状。 压迫神经声嘶、神经痛 纵隔淋巴结肿大咳嗽、气促、肺不张，上腔静脉压迫综合征 腹膜
5、后淋巴结肿大压迫输尿管肾盂积水 影膜外肿块脊髓压迫症截瘫等。 侵犯器官引起受累器官的体积增大、瘤块形成和相应的功能异常。 浸润胃肠道腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、穿孔、腹膜炎 浸润肺脏胸腔积液、肺实质性病变 浸润骨质骨痛、病理骨折、胸腰椎破坏而截瘫 浸润肝脏肝大、黄疸、疼痛、 以及骨髓、中枢神经系统、鼻咽部、皮肤、心脏、肾脏浸润等。 实际上，淋巴瘤，尤其是NHL，几乎可以发生于人体所有的器官组织，其临床表现多种多样，此时往往造成诊断上的困难。,共同临床表现,临床中遇到的问题,如何初步鉴别良恶性淋巴结？ 即何时需要建议病人专科就诊或手术活检？,淋巴瘤病理,正常滤泡性结构被大量异常淋巴细胞或组织细胞所
6、破坏; 被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润; 被膜及被膜下窦被破坏,淋巴瘤病理,A、淋巴结反应性增生 B、淋巴瘤,形态学(Morphology) 细胞学：外周血涂片、骨髓涂片 组织学：骨髓活检、淋巴结活检、肿物病理活检 免疫学(Immunology ) 免疫组织化学 流式细胞学分析 细胞遗传学(Cytogenetics) 染色体核型分析、荧光标记探针的原位杂交(FISH) 分子生物学(Molecular) 采用PCR、RT-PCR方法检测：融合基因；基因突变；克隆性基因重排； 二代基因测序。,淋巴瘤 MICM诊断,淋巴瘤完整诊断内容,一、分类 二、分型 三、分期 四、分组 五、预后评分,淋巴瘤
7、诊断步骤,一、根据临床表现：淋巴结肿大，或B症状 二、积极查找可行病理活检的淋巴结或肿物、占 位病灶 三、根据病理结果明确分类、分型 四、进一步检查完善分期、预后评分 五、决定治疗方案,淋巴瘤实验室检查,病理学检查：尽量手术活检，不建议细 针穿刺活检。 剖腹探查、占位手术切除活检 外周血涂片和骨髓细胞学、骨髓活检 实验室：血象、LDH、 Coombs 试验、铁蛋白、ALP、M蛋白、结核、乙肝、丙肝等。 影象学：B超、增强CT、MRI、同位素核素扫描（PET/CT）。,淋巴瘤鉴别诊断,淋巴结肿大的鉴别： 1. 淋巴结炎（反应性淋巴结肿大） 2. 淋巴结结核 3. 白血病 4. 恶性肿瘤淋巴结转移
8、 以发热为主的淋巴瘤：即发热待查的疾病 结外淋巴瘤：相应占位肿瘤 出现RS细胞的其他疾病：非特异。,思考,传染性单核细胞增多症有哪些特点？,淋巴瘤临床分期-Ann Arbor分期系统 （HL、NHL均参照使用）,期 单个淋巴结区或局灶性单个结外器官受侵犯（IE） 期 在膈肌同侧 2个淋巴结区和/或局灶单个结外器官 +横膈同侧？淋巴结受侵犯（IIE） 期 横膈上下淋巴结区域均受侵犯或脾受侵犯（IIIS） IV期 肝或骨髓受累；弥漫性（多灶性）单个或多个结外器 官；孤立结外器官+远处淋巴结肿大（非横膈同侧？）。 累及部位表示方法：E：结外；S：脾；M：骨髓；L：肺；H： 肝；D：皮肤；P：胸膜；O
9、：骨骼；X：直径10cm以上巨块。 分组：每一临床分期按全身症状的有无分为：A组：无B症状 B组：全身症状：1）不明原因发热大于38C；2）半年内下降10%以上；3）盗汗。具备任一项即可。,病人的提问,医生，我这个淋巴瘤IV期，是不是到 了晚期了？ 我这个是淋巴瘤IIX期，是早期吗？,淋巴瘤的治疗,1. 诱导治疗 2. 巩固治疗 3. 维持治疗,淋巴瘤与预后,霍奇金淋巴瘤：主要与临床分期有关， 可以分早期、晚期。 非霍奇金淋巴瘤：与IPI评分、多个预后 不良因素有关，难以分早期、晚期。,O分 年龄60岁 一般状况良好 临床分期 淋巴结外浸润1 LDH正常,分 年龄60岁 一般状况差 临床分期
10、淋巴结外浸润1 LDH升高,淋巴瘤最新文献,提示淋巴瘤预后不好的指标 巨块型淋巴瘤（直径大于10cm） Ki67指数高：达80%或90%以上 基因重排：双打击/三打击 淋巴瘤（ C-myc基础上合 并Bcl-2或Bcl-62种及以上的基因重排） 以下器官受累：中枢、睾丸、乳腺 、肾或肾上腺、脊柱 具有4-6个危险因素 ：年龄大于60岁，LDH大于正常，PS大于1分，分期III-IV期，结外病变大于1个，肾或肾上腺受累。,家属的提问,医生，这个病是恶性肿瘤，那病人一 般能活多久呢？,国际预后指数（IPI）,HL与NHL构成比,HL：8%-11% NHL：89%-91%,霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤
11、(Hodgkin lymphoma，HL)：淋巴结或其他淋巴组织中的淋巴细胞发生恶性增生而引起的淋巴瘤。 本病见于任何年龄，青壮年为多见，发病率低于非霍奇金病。,霍奇金淋巴瘤-病理分型,结节性淋巴细胞为主HL 5% 经典型霍奇金淋巴瘤 95% 1、淋巴细胞为主型（LP） 2、结节硬化型（NS），37% 3、混合细胞型（MC），37% 4、淋巴细胞消减型（LD）,青年 首见症状: 无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大 (60%-80%),左多于右. 其次,腋下 淋巴结肿大. 压迫症状:疼痛、纵隔压迫 咳嗽、胸闷、 气急、上腔静脉压迫症等 全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等 浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨
12、质破坏,霍奇金淋巴瘤-临床表现,青少年多见 酒精诱发受累部位疼痛 周期性发热以更常见 剧烈瘙痒症,霍奇金淋巴瘤-特殊表现,霍奇金淋巴瘤诊断-M,血象 早期不贫血，晚期轻中度的贫血 白细胞、血小板正常。晚期病变浸润骨髓后，全血细胞减少 分类：20的嗜酸性粒细胞增高，中性粒及淋巴细胞可增多,霍奇金淋巴瘤诊断-M,骨髓象 早期髓象正常 骨髓穿刺涂片发现R-S细胞对诊断有重要意义，但阳性率3。 骨髓组织活检：R-S细胞阳性率922。,R-S细胞,巨大的双核或多核细胞，3050m。 形态：圆形、椭圆形、肾形或不规则形 胞核：较大，多为2个，也有单个或多个者。呈对称性双核者，称为“镜影核”，核仁1多个，大
13、而明显。 胞浆：丰富，染蓝色或淡紫色，无或少许嗜天青颗粒。 典型的R-S细胞在霍奇金淋巴瘤的诊断上有重要意义。,R-S细胞,典型和不典型R-S细胞,思考,RS细胞对于HL是否特异的？,鉴别,R-S细胞： 还可见于传染性单核细胞增多症、E-B病毒感染、结缔组织病、恶性肿瘤、使用苯妥英钠、淋巴结肿大、结核病、淋巴结炎 结合临床特点和实验室检查结果可做出判断,淋巴结穿刺、活检 涂片、印片、切片 淋巴结正常结构破坏，被异常增生细胞取代 R-S细胞确诊依据,霍奇金淋巴瘤诊断-M,HL 免疫组化,霍奇金淋巴瘤-I,免疫组化,分型 瘤细胞免疫表型,NLPHL CD20、CD79a、Bcl-6、CD45阳性。
14、 CHL CD30阳性，多数病例CD15阳性，CD45通常 阴性。部分病例CD20阳性，但阳性细胞数量 很少。,霍奇金淋巴瘤-I,临床分期 主要疗法 1、A、A 扩大照射 2、B、B 、A、 B、 联合化疗+局部放疗,霍奇金淋巴瘤诊断- 治疗,MOPP方案,一直被认为是进展期HD的标准治疗 主要毒副作用：骨髓抑制、神经毒性、影响生育 第二肿瘤发生率3-5% 治疗相关死亡率3%,霍奇金淋巴瘤诊断- 治疗, 氮芥 . . 长春新碱 . . 甲基苄肼 . . - 泼尼松 . -,缓解后巩固2个疗程（不少于6个疗程）,ABVD方案,目前治疗进展期HD的金标准 优点：毒性小，对生育无影响 主要毒副作用：
15、消化道反应、脱发、骨髓抑制,霍奇金淋巴瘤诊断- 治疗,阿霉素 . . 博莱霉素 . . 长春碱 . . 氮烯米胺 . .,缓解后巩固2个疗程（不少于6个疗程）,非霍奇金淋巴瘤-免疫分类,B细胞淋巴瘤，占73% T细胞淋巴瘤 NK/T细胞淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤-病理分型,非霍奇金淋巴瘤-病理分型,惰性淋巴瘤 B细胞CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞淋巴瘤 脾B细胞边缘带淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 毛细胞白血病 T大颗粒淋巴细胞白血病 成人T细胞白血病/淋巴瘤(慢性) 蕈样肉芽肿、赛塞里综合征,非霍奇金淋巴瘤 -预后相关病理分型,侵袭性淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤 套状细胞淋巴瘤 浆细胞瘤骨髓瘤 B-幼淋、T-幼淋 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 所有周围T细胞/NK细胞淋巴瘤，除了蕈样霉菌病 间变性大细胞淋巴瘤 T大颗粒淋巴细胞白血病 肠病型T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 成人T细胞白血病/淋巴瘤(急性) 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型,非霍奇金淋巴瘤 -预后相关病理分型,高度侵袭性淋巴瘤 B/T淋巴母细胞淋巴瘤 Burkitts淋巴瘤,
