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1、超声诊断基础,中日友好医院 王 瑛,前 言,现代超声诊断已广泛采用诸如彩色多普勒血流、谐波成像、新型声学造影、三维成像等许多新技术 声学图诊断或超声断层扫描技术，依然是现代超声医学的主体部分,前 言,超声医学工作者： 必须首先熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系 必须熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异 了解声像图和病理学以及临床疾病发生过程的联系 学会正确的进行声像图的分析 了解超声断层图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区,主要内容,声像图的产生 声像图的分析 超声图像的基本描述方法,声像图的产生,回声强度分级,高水平回声：也可统称为强回声；可有声影、声影不明显、无声影 中等水
2、平回声：等回声 低水平回声：弱回声 无回声：,回声强度分级,高水平回声：也可统称为强回声；可有声影、声影不明显、无声影 中等水平回声：等回声 低水平回声：弱回声 无回声：,回声强度的一般规律,均质性液体（介质）: 如胆汁、尿液无回声 非均质性液体（介质）：如尿液中混有血液或沉淀，囊肿合并出血或感染，液体内回声增加,引起回声增强的常见原因,均质的液体，如血液中混入许多微气泡 血液常是无回声，但新鲜的出血、新鲜的血肿、静脉内血栓形成时回声增多、增强 均质性组织发生纤维化、钙化等非均质性改变,人体不同组织回声强度顺序,肾中央区（肾窦） 胰腺 肝、脾实质 肾皮质 肾髓质（肾锥体） 血液 胆汁和尿液 正
3、常肺（胸膜-肺）、软组织-骨骼界面的回声最强；软骨回声很弱，接近无回声 皮下脂肪组织呈低水平回声，皮肤组织呈中高水平回声，回声强度以表皮组织（表皮-凝胶界面）最强，真皮次之，皮下脂肪较弱,脂肪组织回声的特殊性,皮下脂肪呈典型低回声 肾窦内特别是肾中央区（集合系统周围）的脂肪组织呈强回声 大网膜和肠系膜脂肪组织回声也较强 由于其中血管和纤维结缔组织成分构成比例和排列不尽相同所致,不同组织声衰减程度的一般规律,组织内含水分愈多，声衰减愈低 液体中含蛋白成分愈多，声衰减愈高 血液较胆汁、囊液、尿液声衰减程度高 组织中含胶原蛋白和钙愈多，声衰减愈高,人体不同组织的声衰减与透声性比较 声衰减程度 极低
4、甚低 低 中等 高 极高 尿液 肝肾 肌腱 骨 胆汁 血液 脂肪 肌肉 软骨 钙化 不同组织 囊液 心腔 瘢痕 肺(含气) 胸腹水 脑 声影 - - - +/- +/- + 后方回声增强 + + /- - - - - ,由此可见： 人体各部位器官组织的回声强度有很大不同 声衰减程度亦有许多差别和特点 构成灰阶超声断层图像上千姿百态的表现 声像图,声像图分析,首先明确这张声像图是人体哪一个解剖部位器官组织的断面 属于哪一种基本断面,基本断面,纵断面或矢状断面：正中纵断面，系列的正中旁纵断面 横断面（水平断面）：与纵轴垂直的不同水平横断面 冠状断面：人体或器官的冠状断面 斜断面：沿右侧或左侧肋间斜
5、断面，沿门静脉长轴的断面，沿胆囊长轴的断面，沿胰腺长轴的断面等,对于任何器官和组织病变进行声像图分析，通常需要2个以上不同的断面图像才能更加全面和正规。 “十字交叉”扫描：同时依据纵断面和横断面、长轴断面和短轴断面图像分析。比较可靠、不易漏检小病灶和外生性肿物，还可避免某些超声伪像和误区。,不同器官组织声像图特点与图像分析,（一）实质性器官的声像图分析,一、形态和大小,正常肝包膜呈细线样回声，完整、光滑 右侧膈面呈圆顶型，肝下缘比较锐利,形态和大小,肝脏外形显得特别饱满，局部隆起，或肝脏径线测量超过正常范围，应考虑肝肿大或有局部病变 如果右肝或整个肝脏径线显著缩小，则应考虑有无正常变异、病理性
6、的萎缩或肝叶切除术后,形态和大小,肝包膜表面不规则、不平滑，边缘较钝，应考虑有无慢性肝实质病变以致肝硬化的可能,二、内部回声,正常肝脏实质呈中等水平比较均匀的点状回声。,内部回声,弥漫性回声异常常见于脂肪肝、肝硬化等,内部回声,局限性回声异常，常见于囊肿、脓肿、血肿、肿瘤、局灶性增生等,三、血管的形态、大小、走形分布,肝脏超声检查应注意从不同的断面上观察三只肝静脉（肝左、肝中、肝右静脉）、门静脉（左支、右支）管壁回声是否清晰，在肝内的分布是否正常；有无异常扩张、变细、不规则、异常侧支血管和栓塞征象。 彩色多普勒血流成像和频谱多普勒测定还可以提供有用的血液动力学信息以助诊断,四、后方回声,肝实质
7、后方回声有无衰竭或增强 典型的脂肪肝出现明显的声衰减,五、毗邻关系,正常肝脏与胃、胆囊、右肾和肾脂肪囊以及膈肌相邻。,毗邻关系,肝脏浅表的肿瘤或显著的增生结节易向外隆起，从而产生对毗邻器官的压迹。 巨大的右肝肿物可引起右侧膈肌抬高或右肾向下移位。 膈下和肝肾间隙出现无回声区提示膈下积液或游离腹膜腔积液（腹水、脓肿或积血）。,（二）囊性肿物与实性肿物声像图分析,囊肿和实性肿物的声像图特征 囊 肿 实性肿物 外形 圆形、椭圆形 圆形、椭圆形，可分叶或不规则 边界回声 明显囊壁回声 无回声晕，少数可见假包膜回声 很清晰、光滑、整齐 有包膜者可清晰、光滑、整齐 内部回声 无回声 增强、减弱或等回声 可
8、有分隔 无分隔 后方回声增强 显著 较少/不显著/衰减声影 侧边声影 常有 常无，有包膜者可见 ,典型的囊肿和实性肿物是容易鉴别的 但是，单凭外形、内部回声、有无后方回声增强和侧边声影其中之一来鉴别，均不可靠。 应综合分析,囊肿合并感染或出血，内部可以出现回声 有的淋巴瘤呈圆形、椭圆形，边界清晰、光滑，内部几无回声，酷似囊肿 部分小肝癌，因有假包膜，边界清晰、光滑，呈圆形，可有轻度后方回声增强等,（三）含液性器官声像图分析,充盈的胆囊、膀胱具有各自声像图外形特征： 纵断胆囊呈长茄型或长椭圆形 膀胱呈椭圆形，其顶部较尖,具有生理性排空功能： 利用脂餐试验可以观察胆囊排空功能 利用排尿后测量可进行
9、残余尿量测定从而推断尿路阻塞及膀胱功能,（四）胃肠含气器官声像图分析,经腹壁超声检查,从胃肠腔内气体反射的浅方，可以辨认出层次清晰的胃和幽门前壁，小肠和结肠的前壁，并可见它们的蠕动。 如果胃壁或肠壁出现局部或弥漫性增厚，壁的层次和蠕动消失，应考虑有无肿瘤等病理改变。相反，如果蠕动增强甚至逆蠕动，应考虑有无梗阻。,正常胃肠壁和腔内容物,通常质地柔软、张力较低 加压扫查时容易变形，乙状结肠部位可能引起“肿物和后方回声衰减”假象，排便后则恢复正常特征 这些声像图特征与腹部炎性包块、阑尾周围脓肿、胃肠肿瘤的声像图有明显区别,胃肠腔内容物异常,口服造影剂或饮水方法，可显著改善胃和十二指肠的声像图质量，从
10、而有利于胃肠肿瘤、溃疡、粘膜下肿物的诊断 利用清洁灌肠和保留灌肠液的方法，可以改善结肠的经腹壁超声检查,胃肠腔内容物异常,胃肠腔内一旦出现异常的液体积聚，或气体减少，有利于某些重要疾病的诊断。如：胃潴留、肠梗阻、十二指肠外伤（肠壁出血水肿）和某些结肠炎症等,（五）浅表小器官声像图分析,共有特性,以甲状腺为例：应注意腺体形态、大小、边界回声、内部回声、有无弥漫性或局限性回声异常、是否有囊性或实性肿物（结节）、肿物与相邻器官（气管、颈部血管）的关系。,声像图用于鉴别诊断的相关征象,乳房实性结节良恶性超声鉴别方法 良性 恶性 形态 椭圆形，偶有分叶状 不规则，小分叶或地图状 纵横比 多数 1 边界回
11、声 规则、光滑 不规则，毛刺状 有包膜回声 多有 多无 内部回声 均匀，低水平回声 不均匀，低水平回声 微小钙化征象 （-） （+）散在细点状强回声 后壁回声 增强或正常 常减弱，伴有声影 侧边声影 常有 无 皮肤浸润 无 常有，呈回声增强较厚的“边缘晕” 周围组织浸润 无 可有，活动受限，早期无 彩色多普勒 少血流信号 血流信号增多 ,（六）皮肤、皮下组织、肌肉和骨骼 声像图分析,皮肤组织,表皮包括表皮-耦合剂界面、真皮，呈整齐的条带状较强回声，它和下方的皮下组织境界清晰。,皮下结缔组织,皮下脂肪呈低水平回声，伴有纤细回声纹理。,肌肉组织,横纹肌纵断层呈典型的羽毛状或平行线状结构，为中低水平
12、回声，肌肉表面筋膜呈细线样强回声。 肌腱的回声较弱，纵断面放大观察可见纤细的回声纹理。 实时超声可见肌肉、肌腱的主动或被动运动。,骨骼和软骨,骨膜（骨表面）与骨骼界面呈规则的线条状强回声，其后方伴有明显的声影。 软骨一般位于骨骺端关节表面，呈薄层的极低回声。,（七）心血管系统的实时灰阶超声、彩色 多普勒血流成像检查和频谱多普勒分析,超声图像的基本描述方法,声像图（sonogram），超声断层图（ultrasonotomogram）,反映人体断面解剖结构（cross sectional anatomy）,是超声诊断的主要依据。 尽管近二十年来发展了彩色多普勒血流成像和三维超声成像等新技术，但声像
13、图依然是它们的基础。 声像图能够反映人体不同部位多种断面解剖结构,病人体位,仰卧位：便于操作者将超声探头置于患者腹侧进行扫 查，也便于将探头放在患者的右侧或右侧胸 腹壁进行冠状扫查。 侧卧位： 左侧卧位（30、45、60、90），它有利于通过右上腹、右肋间和右侧腹进行扫查。左侧卧位（30、45）是超声心动图检查最常用的体位。 右侧卧位（30、45、60、90），更有利于通过左上腹、左肋间和左侧腹进行扫查。 俯卧位：便于将超声探头置于患侧背面进行扫查。 其他：可根据病人具体需要加以选择：半卧位、坐 位、站立位、膝胸卧位等 。,断面位置,（一）经颅检查（小儿经颅或经前囟扫查） （二）颈部检查 （三
14、）乳房检查 （四）腹部和盆腔检查,经颅检查,矢状断面（纵断面）：以正中矢状断面为基准平面 （1）正中矢状断面： （2）左或右正中旁矢状断面：探头由正中矢状断面向左或 向右颞侧倾斜进行不同角度的断面扫查。 冠状断面（额状面）：与正中面垂直的断面 小儿颅脑超声扫查常利用前囟作声窗。由此可进行一系列 的冠状断面或斜冠状断面（向额叶倾斜的冠状断面和向枕 叶倾斜的冠状断面）。 水平面（横断面）：严格的定义是，与人体纵轴垂直的断 面称水平面或横断面。 轴平面：通过眼眦与外耳道连线的水平面作为参考平面，取与该平面呈+10交角的平面作为基准平面。由此向上，可每隔1-2cm作系列平行的断面扫查。,颈部检查,以通过胸骨上切迹的水平作为基准横断面： 由此向上，可每隔1-2cm作系列平行的横断面。 根据以下解剖标志作为某个水
