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1、中风（脑梗死） 泰安市中医医院脑病内科 徐西元,一、定义：,由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死。,二、诊断标准：,1、有下述项目中一个以上，且症状持续24小时以上者（一般1小时以上）： 意识障碍；视力及视野缺损；不完全或完全性偏瘫或双侧瘫痪；半身感觉障碍；言语障碍；吞咽困难；共济失调。抽搐（指24小时内抽搐1次或以上者）。 2、CSF透明。 3、辅助检查：CT或MRI显示梗死灶；DSA见到一个以上的主干动脉狭窄或闭塞。,三、分型与分期：,（一）分期： 1、超早期：发病6小时内。 2、急性期：2-4周。 3、恢复期：16个月。 4、后遗症期：6个月后。,三、分型与分期,（二） 分
2、型 按病程分型： 1、完全型：发病6小时内即发展到瘫痪高峰。 2、进展型：发病后病情逐渐加重，呈阶梯式进展，可持续数天。 3、缓慢进展型：发病后缓慢进展，可持续2周，甚至2周后还逐渐进展。 4、可逆型：发病后24小时至2-3天可完全恢复，最多3周完全恢复，不留后遗症，又称为可逆神经功能缺损。,三、分型与分期,OCSP分型： 1、全前循环梗死（TACI）：完全大脑中动脉综合征表现：（1）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上肢与下肢）的运动和或感觉障碍。 2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征两个或只有高级神经活动障碍或
3、感觉运动缺损较TACI局限。 3、后循环梗死（POCI）：表现为各种程度的椎-基底动脉综合症：（1）同侧颅神经瘫痪及时对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。 4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙性综合症。,三、分型与分期,此分型法的最大优点是不依赖于辅助的结果，CT、MRI未能发现病灶的就可根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）迅速分出四个亚型，并同时提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位。 （1）TACI：多为MCA近端主干，少数为颈内A虹吸段闭塞的大片脑梗死。 （2）PACI：MCA远段主干，各级分支或ACA及分支闭塞的
4、大小不等梗死灶。 （3）POCI：脑干、小脑梗死。 （4）LACI：基底节、桥脑或放射冠小穿通支病变引起的小腔隙灶。,按病因分型,当前国际广泛使用TOAST病因分型： 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明病因型 此分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。,四、治疗,（一）一般及支持治疗： 1、调控血压：血压高于180/110mmHg时适当降压，一般不轻易用降压药。血压低时适当应用升压药如参麦注射液、生脉注射液等。 2、严格控制血糖（包括输液）。 3、保护各主要脏器（心、肾、肺）功能。 4、保证足够热量和水电平衡，必要时给以鼻饲。 5、在病情稳定后，即可进行
5、康复治疗。 6、应用降脂药，血脂不高，也可给以他汀类药物。 7、有癫痫者控制癫痫。,四、治疗,(二)脑梗死分型治疗原则： 以OCSP分型为主 （1）TACI和少数较重的PACI、POCI、溶栓治疗并常规治疗，必要时手术减压。 （2）较局限的PACI、较轻的POCI常规治疗。 （3）LACI或多发腔隙性梗死以改善脑循环，对症处理为 主，避免降压脱水过度。,（三）、分期治疗,1、超早期（6小时内）调气溶栓疗法。 根据祖国医学理论，结合现代研究成果，经过多年的探索，形成了一整套调气溶栓治疗方案。 （1）确定溶栓的病人，首先给以速效救心丸10粒，舌下含化，每日三次以行气。 （2）尿液酶100万u，以每
6、分钟5万u静滴,必要时可追加50万u。 （3）理气活血化痰，小柴胡汤合苓桂术甘汤加减：柴胡5g，黄芩10g，半夏10g，人参10g，云苓30g、桂枝10g，白术15g，菖蒲10g，郁金10g，当归30g，川芎30g，地龙30g，炙甘草5g。 （4）参麦注射液20_40ml，静滴，以益气养阴。 （5）丹红注射液20毫升或血塞通粉针0.4静滴以活血。,（三）、分期治疗,在治疗过程中患者如出现烦躁、血压波动大、意识状态恶化、肢体功能下降等改变应及时复查脑CT、MRI等以确定是否有出血性转化或梗塞加重;溶栓24h后复查凝血四项,应用低分子肝素钙皮下注射ih,q12h,转入脑梗塞急性期的治疗。 通过长期
7、临床观察，调气溶栓疗法基本痊愈率60%，总有效率96%，再闭塞率3.3%，无症状性出血转化3.3%，症状性出血转化为0。值得临床推广。,（三）、分期治疗,（6）适应症： 年龄7580岁。 无意识障碍，但对于基底动脉脑血栓形成者，由于预后极差，即使昏迷较深，也不禁忌。 CT排除颅内出血，且无明显神经系统功能缺损相对应低密度阴影。 发病6小时以内，但若为进展性脑卒中，可延长至12小时。 患者或亲属签字同意。,（三）、分期治疗,（7）绝对禁忌症： TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者； 病史和体检符合蛛网膜下腔出血或怀疑SAH（头痛、呕吐、项强，即使CT或MRI正常）； 积极的降压治疗后血压仍高于1
8、85/110mmHg； 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM； 在过去14天内有大手术和创伤（包括拨牙、活检、腰穿）； 活动性内出血（30天内）； 7天内进行过动脉穿刺； 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec,INR1.4，APTT40sec，血小板100109/L）； 正在应用抗凝剂（华法令，INR1.5）或卒中发作前48h内应用肝素者（APTT延长）。,（三）、分期治疗,（8）相对禁忌症 意识障碍；(后循环梗死除外) CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）； 2月内进行过颅内和脊髓内手术； 过去3个月患有卒中或头部外伤，过去1个月内
9、有心梗； 前21天有消化道和泌尿系出血； 血糖2.7mmol/L(50mg%)或22.2mmol/L(400mg%); 卒中发作时有癫痫； 以往有脑出血史； 妊娠、哺乳； 心内膜炎、急性心包炎； 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭、溃疡、肠憩室、肠炎等。,（三）、分期治疗,2、急性期（发病2-4周内） （1）、应急措施 脑梗死急性期出现神识昏蒙或严重并发症时，应积极采取措施予以救治。 痰热内闭清窍者可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每68小时1次鼻饲。 痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸，每次1丸，每68小时1次，鼻饲。 出现脱症的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液，如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液
10、。 、腑气不通，大便秘结者，急用星蒌气汤或大承气汤煎服，每日1剂，分2次口服或鼻饲。 呕血、便血者，予云南白药0.51g，或加用大黄粉3g，每日3次，冲服或鼻饲。 高热不退者，予紫雪散口服或鼻饲每次1.5g3g，每日2次。 呃逆频繁，腑气不通者，予大承气汤煎服，也可配合针剂或耳针治疗。,（三）、分期治疗,（2）中医辨证施治 1）中经络： 肾虚血瘀痰阻 临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、耳鸣，烦躁失眠，舌质暗红，苔薄黄或少苔，脉弦细。 治法：补肾活血化痰。 方药：地黄饮子加减。 熟地24g 制首乌20g 山芋肉15g 山药15g 麦冬15g 石 斛15g 五味子5
11、g 云苓30g 菖蒲10g 郁 金10g 葛 根30g 寸芸15g 水蛭10g 陈 皮10g,（三）、分期治疗,加减： a 肝阳上亢者，加天麻12g，羚羊粉1g，冲服，生石决明30g。 b 大便秘结者，加大黄5-15g。 c 气虚或进入恢复期者加生黄芪30-120g、丹参30g、全蝎10g。 d 肢体拘挛、肌张力较高者，加木瓜30g、白芍30g、全蝎10g、蜈蚣2条。 e 肢体肿胀疼痛较甚者，加细辛5g,炮附子10g f 头痛者，合四物汤养血活血。 g 肢体浮肿沉重瘫痪者，加麻黄5-10g、桂枝10g。 H 心烦失眠，卧起不安者，加生龙骨30g、生牡蛎30g、珍珠30g。 I 患肢功能恢复迟缓
12、，加制马钱子1g、麻黄5-10g。 J 血脂较高者加决明子30g、杏仁10g。 K 糖尿病加片姜黄15g，鬼箭羽10g。 L 吞咽障碍，饮水呛咳者加僵蚕30 g，白芥子15 g，蝉蜕30 g。,（三）、分期治疗,中成药 丹红注射液20毫升或 血塞通粉针0.4 g或刺五加注射液60ml或银杏达莫注射液20ml加入NS或5%GS250ml中静点，日一次。脑血康片、脑心通、银杏叶片亦可服用。,（三）、分期治疗,肝阳暴亢，痰瘀阻络。 临床表现：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口角歪斜，头痛眩晕，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，溲赤便秘，舌红或暗红，苔薄黄，脉弦滑。 治法：平肝潜阳，活血化痰。 方药
13、：天麻钩藤饮或建瓴汤加减。 天麻12g 钩藤30g 生石决明30g 黄芩12g 栀子12g 杜仲10g 牛 膝18g 丹参30g 川芎15g 菖蒲10g 郁 金10g 水蛭10g 葛根30g 大黄5-15g 炒 麦 芽30g 制首乌20 g 水煎服日一剂 加减：肝阳上亢突出者，加羚羊粉1g冲服。 中成药： 苦碟子注射液20ml，或丹红注射液20毫升、或血塞通粉针剂，或银杏达莫注射液20ml入NS250ml 中静点，日一次，酌加银杏叶片，或脑血康片以活血化痰，通络祛风。,（三）、分期治疗,痰热腑实，痰瘀阻络。 临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或
14、痰多，舌质暗红或暗淡，舌苔黄或黄腻，脉弦滑。 治法：化痰通腑，活血通络 方药：星蒌承气汤加减 大黄10g 瓜蒌30g 胆南星10g 黄连10g 竹茹10g 陈皮10g 半 夏10g 云苓30g 菖蒲10g 郁金10g 葛 根30g 丹参30g 水蛭10g 制首乌20g,（三）、分期治疗,加减： a 大便燥实、秘结不通，加芒硝10g（烊化）。 b 痰多者加白芥子15g。 c 肝阳上亢者加羚羊粉1g（冲服），天麻15g，生石决明30g。 中成药： 清开灵注射液40ml加入NS或5%GS250ml静点、每日一次、丹红注射液20毫升加入NS或5%GS250ml静点，每日一次。,（三）、分期治疗,气虚血
15、瘀痰阻。 临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色白光白，气短乏力，口流涎，自汗，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉沉细或细缓或弦细。 治法：益气活血化痰。 方药：补阳还五汤加减。 生黄芪30-120g 桃仁10g 红花10g 赤芍10g 当归10g 全 蝎10g 鸡血藤30g 地龙10g 丹参30g 川 芎30g 葛 根30g 菖蒲10g 郁金10g 胆南星10g 炙甘草5g 水煎服日一剂,（三）、分期治疗,加减： a 有肾虚者加制首乌20g，肉苁蓉15g。 b 肢体活动不利时间较长，治疗效果不明显者加麻黄5g、熟地20g。 中成药： 生脉注射液20ml加入N
16、S或5%GS250ml中静点，日一次；丹红注射液20毫升静滴。脑心通4粒，每日三次；脑血康片3片，每日三次口服。,（三）、分期治疗,2）中脏腑 风火上扰清窍症。 临床表现：神识恍惚或迷蒙，半身不遂，肢体强痉拘急，便干便秘，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。 治法：清热熄风，开窍醒神。 方药： 天麻10g 钩 藤30g 生石决明30g 黄芩10g 山栀10g 天竺黄10g 川 牛 膝10g 丹皮10g 生大黄6g 水煎服日一剂 中成药 清开灵注射液40ml或醒脑净注射液加入NS或5%GS250ml中静点，日一次；活脑舒胶囊4粒，每日两次；脑血康片3片，每日三次口服。,（三）、分期治疗：,痰湿蒙塞心神症。 临床表现：神志昏迷，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面色唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔
