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1、肾血管性高血压的诊断与治疗,内 容,基本概念 流行病学 临床特点 诊断方法 治疗方法,基 本 概 念,基本概念 常见病因 常见类型,基本概念:,指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注压下降,出现动脉高压。 在继发性高血压中最多见,报道占高血压0.2%-10%不等。(王海燕肾脏病学第三版),基本概念:,当肾动脉狭窄,管腔横断面减少50%以上,血流量和平均压开始下降。 通常认为肾动脉狭窄50才有血流动力学意义,70会引起肾血管性高血压。,常见病因:,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄( atherosclerotic renal artery stenosis ARAS)(71.1) 大动脉炎
2、(Takayasu disease)(20.8) 纤维肌性发育不良(fibromuscular dysplasia FMD)(510),肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动 静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜 铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉 主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。,其他少见原因:,常见类型:,ARAS :动脉粥样硬化斑块形成,多见于老年男性,常位于肾动脉起始部,阻塞开口处或血管的近端,在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块,偏心性多见,多累及双侧。,FMD :纤维肌性发育不全,多见于青年女 性,常发生于肾动脉中段或远侧1/3处,常 延及分支,血管呈多发性和串珠样改变。,流 行
3、病 学,在欧美,RVH患者中2/3是因动脉硬化所致。 在我国,80年代以前2/3的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不全,90年代以后动脉粥样硬化成为主要病因。,50岁,肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。 青年组(30岁),最常见的原因是纤维肌性发育不全及大动脉炎。 动脉硬化男性病人多见;纤维肌性发育不全、大动脉炎则女性病人较多,约与男性之比为3:1。,临 床 特 点,发病年龄轻,青年发病常小于30岁。 有家族史者相对少见。 经3种降压药足量、正规治疗后仍难以控制的高血压。 不明原因肾衰,尿常规正常,特别是老年人。,以 下 情 况 需 警惕,16冠心病患者伴有ARAS。 伴发周围血管病变(主要
4、包括静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成、布加氏综合征、雷诺氏综合征等) ,特别在大量吸烟者中。,一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.52.0cm。 在50岁者,平时相对稳定的高血压突然剧升,或没有高血压史突然出现的严重高血压。 高血压患者应用利尿剂后血压反而升高。,抗高血压治疗时出现急性肾衰,特别是在适用ACEI或ARB时(两月内血肌酐升高50)。 腹部、腰背部可闻及血管杂音。 34级视网膜病变 反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。,腹部血管杂音:,约2/3的病人可听到,级别以-级多见。狭窄的程度与杂音的响度没有绝对的相关性。 性质应为高调、粗糙收缩期或双期
5、杂音 。FMD较ARAS为多。,诊 断 方 法,肾动脉造影 彩色多普勒超声 螺旋计算机X线断层扫描造影 磁共振血管成像 其他,肾动脉造影(金标准) 造影指征:临床有肾血管性高血压,缺血性肾病,不稳定心绞痛,三者之一存在加上以下条件之一:1、非侵入性检查提示一侧肾动脉狭窄50,或者有明显血流动力学改变;2、高血压发现在30岁以前或50岁以后;3、肾脏缩小,肾功能受损,特别是使用ACEI制剂的患者。,优点:可以明确肾动脉狭窄的存在(包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立) 。 缺点:有可能出现造影剂过敏,肾功能损害及胆固醇结晶栓塞等危险,但可通过使用细导管,减少造影剂用量和充分水化使这些危险的发生率
6、下降。,彩色多普勒超声(CDS) 优点:无创,费用相对低廉,特别适用于肾功能损害及介入或外科手术前后对照及追踪观察。 缺点:准确性不稳定,与操作者的技术密切相关,此外,受患者体位及肠气等影响。,螺旋计算机X线断层扫描造影(CAT): 优点:对肾动脉及肾副动脉显影效果较好,对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种检查方法(包括肾动脉造影)。 缺点:所需的对比剂剂量较大,为130150ml,扫描时要求注射时间达2030S,而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能,导致对比剂肾病的风险较大。,磁共振血管成像(MRA) 优点:敏感性和特异性分别为94-100和93-99,对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。 缺点:
7、对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊,对分支的敏感性略差,特殊造影剂可能导致中到重度肾衰竭患者(GFR小于30ml/min。1.73m2)肾源性系统性纤维化的风险,无法对植入金属支架患者进行显像。,卡托普利肾动态显像(captopril renal scintigraphy,CRS):敏感性和特异性分别为71-92和72-98.2。 同位素肾图。 静脉肾盂造影(IVP),其他:,治 疗,介入治疗 药物治疗 手术治疗,支 架 置 入 术,适应症:急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压;合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者;
8、。,有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者;合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。 球囊扩张狭窄复发率为30-50%,支架可使其降至15-20%。,并发症: 近期:穿刺部位出血,肾动脉撕裂,肾动脉血栓形成,造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等。 远期:再狭窄。,支架置入术的禁忌症,对不锈钢过敏者; 有出血性疾病或出血倾向而不适合抗凝者; 对各种抗血小板药物过敏者; 有严重钙化且未充分扩张的病变; 大量血栓。,肾动脉所置放支架的患者,术后降压有效率以FMD疗效最佳(90一100),动脉粥样硬化肾动脉狭窄次之(约6080),
9、大动脉炎最差。 目前公认的是,如果患者一侧肾动脉狭窄,且肾功能正常,降压药物效果好,可密切观察而不进行介入治疗。,介入治疗有可能获益:,顽固性高血压:即应用3种降压药物足量仍不能控制的高血压。 应用ACEI或ARB后出现的急性肾衰竭。 进展性的肾功能恶化。 反复发生的肺水肿且不能用心功能不全来解释。,介入治疗可能无益:,肾脏已经明显萎缩,肾脏长径0.8。 患侧肾脏GFR10ml/min。 明确的造影剂过敏或胆固醇栓塞病史。,药 物 治 疗,药物治疗仍是目前最常用的治疗方法,但ARAS所致的肾血管性高血压对一般降压药物反应不佳。单侧肾动脉狭窄所致的肾性高血压在其他降压药物疗效不佳时,应用血管紧张
10、素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)有可能延缓肾功能不全的进展,但建议谨慎使用,因为这些药物可降低狭窄侧肾血流量,使肾功能受损,甚至,诱发急性肾功能不全,因此应密切监测肾功能变化,服药后2-4周若测定血肌酐水平升高幅度50%,则考虑停药。对于禁用ACEI或ARB者,钙离子拮抗剂较为安全有效,并可与/受体阻滞剂等其他类降压药物联用。总之,药物治疗对于单侧ARAS患者可长期有效控制血压,并保护肾功能,但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不佳。,介入与药物治疗对ARAS患者的血压控制、肾功能及长期预后的影响有无显著差异尚无定论。英国曼彻斯特大学肾病专家 Kalra博士认为:“目前,在临床上未对患者进行详细评估前,不主张行介入治疗,除非有绝对适应症,如出现急性心、肾功能不全等。”,目前观点:,外 科 手 术,外科手术:肾动脉搭桥术,肾动脉内膜切除术; 自体肾移植术,对狭窄肾脏已无功能伴顽固性高血压者可采用肾切除术。,谢 谢!,