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1、糖尿病的诊断 及鉴别诊断,重庆医科大学内江附属医院 内分泌科 甘华葵,概念：糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖)升高为特征的代谢性疾病。,。,全球有2.46亿人患有糖尿病=约占成人人群的 6% 2007年，糖尿病患者人数最多的5个国家： 印度、中国、美国、俄罗斯、德国 至2025年，低、中收入国家糖尿病流行的增加将最明显 全球，每年有700万新发的糖尿病病例 2025年预计糖尿病患者将达到3.80亿人,糖尿病的全球流行,糖尿病发病率在我国分布趋势,（一）诊断线索,根据1.病史（可以有代谢紊乱的“三多一少”表现，但许多病人缺乏此症状，常以其并发症或伴
2、发症为首发）， 2. 高危人群 3.常规排除糖尿病,（二）诊断标准,糖尿病诊断方法是根据静脉血浆葡萄糖 测定值，按1999年WHO新诊断标准进行 诊断。,诊断和鉴别诊断,糖尿病诊断新标准 1.糖尿病症状+任意时间静脉血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/L(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,诊断和鉴别诊断, 在无糖尿病症状时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未
3、达糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。,诊断和鉴别诊断, 急性感染、创伤、或其他应激情况 下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须复查。 IFG/IGT的诊断应根据3个月内两次OGTT的结果，用其平均值来判断。,糖尿病及其他高血糖诊断标准,三个概念,诊断和鉴别诊断,诊断和鉴别诊断, 1.糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻，即“三多一少”表现。 2.任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量。 3.空腹指8-10小时内无任何热量摄入。,诊断和鉴别诊断,实验室检查,血葡萄糖（血糖）测定：,葡萄糖氧化酶法 血糖值正常范围为3.9-5.6mmol/L(70-100 m
4、g/dl)。血浆、血清血糖比全血血糖高15 % 左右。 葡萄糖在室温条件下每小时约降低0.39 mmol/L，在4时每小时约降低0.11mmol/L。,诊断和鉴别诊断,口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 成人：以75克无水葡萄糖（82.5克含一分子水的葡萄糖）为负荷量溶于250-300ml水中，5-10分钟饮完。 儿童：1.75克/公斤，总量不超过75克 空腹及开始饮葡萄糖水后2小时测静脉血浆血糖。,血浆胰岛素,口服75克无水葡萄糖（或100克标准面粉制作的馒头）后， 正常人空腹基础血浆胰岛素水平为5-20mU/L，口服葡萄糖3060分钟，可为基础值的510倍，34小时恢复至基础水平。,血浆C-肽
5、,正常人基础血浆C-肽水平为0.4nmol/L, 口服葡萄糖后3060分钟，可为基值的56倍。 以上检测方法：放射免疫法（RIA），可了解胰岛素释放功能的情况，评价胰岛细胞储备功能，对临床具有指导意义。,诊断和鉴别诊断,（三）鉴别诊断,鉴别其他原因引起的尿糖阳性：肾性糖尿，非葡萄糖致糖尿，甲状腺功能亢进症，胃空肠吻合术后弥漫性肝病，急性应激状态。,分型,一、 1 型糖尿病（T1DM） （胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏） 1. 免疫介导性（占绝大多数）95%以上 急性进展型：典型 1 型，青少年发病,诊断和鉴别诊断,缓慢性进展型：LADA，3545岁，较隐匿 易伴发其他类型的自身免疫病，如Gr
6、aves病、桥本甲状腺炎、 Addison病、白癜风、恶性贫血 2. 特发性 原因不清，占5%以下,诊断和鉴别诊断,二、2 型糖尿病（T2DM） 可从显著的胰岛素抵抗伴有相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗。 多数患者为肥胖者， 遗传易感性较 1型强，且更为复杂。,诊断和鉴别诊断,三、其他特殊类型糖尿病 1 胰岛细胞功能遗传性缺陷: MODY ( 年轻发病的成人糖尿病） 2 线粒体DNA（母系遗传糖尿病和耳聋）,诊断和鉴别诊断,3. 胰岛素作用遗传性缺陷（受体基因突变） 4. 胰腺外分泌疾病 胰腺炎、创伤/胰腺切除手术后、胰 腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、 纤维钙化性胰腺病及其
7、他,诊断和鉴别诊断,5. 内分泌病 肢端肥大症、Cushing综合症、胰高 血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、醛 固酮瘤及其他 6. 药物及化学品所致糖尿病 糖皮质激素、甲状腺激素、-肾上腺 能激动剂、噻嗪类利尿剂、烟酸、 及其他,诊断和鉴别诊断,7. 感染 先天性风疹、巨细胞病毒感染及其 他 8. 不常见的免疫介导糖尿病 9.其他可能与糖尿病相关的遗传综合征 Turner综合征、Down综合征、 卟啉病等,四、妊娠糖尿病,在妊娠期间，初次发现的任何程度的葡萄糖耐量减低（IGT）或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。 在妊娠结束6周或以上，
8、应再复查并按血糖再分类（DM，IFG，IGT，正常）。,诊断和鉴别诊断,1型和2型糖尿病鉴别要点,诊断和鉴别诊断,并发症和伴发症的诊断 并发症：1.感染性并发症 2.慢性并发症 伴发症：1.肥胖，2.高血压，3.血脂异常,思考题,1.1999年WHO糖尿病诊断标准及分型是什么？ 2.什么是空腹？ 3.什么是OGTT ？ 4.1型与2型糖尿病的主要区别是什么？,诊断和鉴别诊断,谢谢,思考题,糖尿病的治疗,一、糖尿病健康教育： 糖尿病是终身疾病 了解糖尿病的基本知识和治疗控制要求 自我监测血糖，降糖药物注意事项 胰岛素注射技术 戒烟限酒（戒烈性酒） 二、医学营养治疗： 1. 制定总热量： 理想体重
9、（kg）= 身高（cm） 105,糖尿病的治疗,成人糖尿病热能供给量 （ kcal / kg . d ） 劳动强度 体型 卧床 轻 中 重 正常 15-20 30 35 40 肥胖 15 20-25 30 35 消瘦 20-25 35 40 40-45,糖尿病的治疗,2. 碳水化合物： 占饮食总热量的5060% 粗制米、面和一定量杂粮 忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品 3. 蛋白质和脂肪： 蛋白质不超过总热量的15% 成人为0.8-1.2g/kg/d 儿童、孕妇、乳母为1.5-2.0g/kg/d 肾病但功能正常者为0.8g/kg/d 肾病而功能不全者为0.6g/kg/d,糖尿病的治疗,脂肪占总
10、热量的30%以内，约0.8-1.0g /kg/d，饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪的比例为111，胆固醇摄入 量300mg/d。 4. 纤维素和微量元素： 富含可溶性食用纤维的食品， 如燕麦、大麦、果胶、藻胶、魔芋等。 含微量元素钙、锌、铬的食物，如牛 奶、红色瘦肉、肝类、海产品、菌菇类等。,糖尿病的治疗,限盐在10g/d以下，合并高血压者限盐 在6g/d以下。戒烟限酒。 5. 合理分配： 确定每日饮食总热量，换算碳水化合 物（4kcal/g) 、蛋白质（4kcal/g) 、脂肪（ 9kcal/g)的食物重量。 三餐可分为1/5 、2/5 、2/5或1/3 、1/3 、 1/3, 四
11、餐可分为1/7 、2/7 、2/7 、2/7。 根据个人生活习惯制定食谱。,糖尿病的治疗,三、体育锻炼： 进行有规律的合适运动，根据个人的 具体情况选择运动方式、运动强度、运动 时间，宜在餐后一小时后运动，老年人不 宜清晨空腹运动。运动应循序渐进，持之 以恒。 对有心、脑血管疾患或严重微血管病 变者，应特别注意运动计划的制定。,四、病情监测,定期监测血糖： 便携式血糖仪进行自我监测血糖 定期复查A1c： 3-6月复查，了解血糖总体控制情况 每年1-2次全面复查，了解血脂以及心、肾、神经和眼底情况，尽早发现有关并发症，予以相应治疗。,糖尿病的治疗,五、口服降糖药物治疗： 分类： 磺酰脲类 格列奈
12、类(非磺酰脲类促胰岛 素分泌剂) 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,糖尿病的治疗,1. 磺脲类： 第一代磺酰脲类 甲磺丁脲Tolbutamide, D860 氯磺丙脲(Chlorpropamide) 第二代磺酰脲类 格列本脲(Glibenclamide,优降糖) 格列齐特(Gliclazide,达美康、优达灵) 格列吡嗪(Glipizide,美吡哒) 格列喹酮(Gliquidone,糖适平) 格列波脲(Glibornuride,克糖利),糖尿病的治疗,磺脲类降血糖作用机理 主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异性结合 使K通道关闭，膜电位改变 Ca2+通道开启，胞内 Ca2
13、+升高，促使 胰岛素分泌 胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻 外周(肌肉)胰岛素抵抗减轻,糖尿病的治疗,适应症： 饮食和运动治疗病情未得到良好控制 的2型糖尿病患者； 已应用胰岛素治疗（2型），20-30U/d以下者； 胰岛素抗药或不敏感，胰岛素30U/d，可以试加用磺脲类口服药。,糖尿病的治疗,副作用： 主要是低血糖； 恶心、呕吐、消化不良、肝功损害、白细胞减少、再障、溶血性贫血、皮肤瘙痒、皮疹和光过敏性皮炎等。 协同降血糖作用的药物，如阿司匹林、 磺胺药、氯酶素、胍乙啶、利血平、-受体阻滞剂等。,糖尿病的治疗,2. 格列奈类： 主要有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈 促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本
14、同磺脲类，可改善早相胰岛素分泌。 与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药合用 单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖 此药主要由肝脏CYP 3A4酶系代谢为非活性物，肝损害者血浆药物浓度升高,糖尿病的治疗,3. 双胍类： 主要有二甲双胍、苯乙双胍。 作用机理： 增强机体对胰岛素的敏感性； 加强外周组织(肌)对葡萄糖的摄取； 抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出； 减少肠道葡萄糖吸收； 不刺激胰岛素分泌； 增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制（PAI）； 单独应用不引起低血糖。,糖尿病的治疗,适应症： 2型糖尿病 肥胖、血胰岛素偏高者尤为适宜； 磺脲类继
15、发性效差的2型糖尿病改用或加用此药； 1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定， 辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。,糖尿病的治疗,副作用： 最常见的为消化道反应 腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食、金属味、 口干苦、 偶有过敏反应； 最重要的为乳酸性酸中毒 肝肾功能不全、心力衰竭或低血容量性 休克的患者忌用。,糖尿病的治疗,4. -葡萄糖苷酶抑制剂： 主要有阿卡波糖 作用机理： 抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分 解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收； 延缓肠道碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖； 减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用； 增加胰岛素敏感性 。,糖尿病的治疗,适应症： 用于2型糖
16、尿病治疗； 可单独应用； 也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗 效，改善上二类药物的效果； 对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生；,糖尿病的治疗,禁忌症： 对此药呈过敏反应； 肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等； 肾功能减退，血清肌酐176mmol/L； 肝硬化； 糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮症酸中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱 -葡萄糖苷酶抑制的效果。,糖尿病的治疗,5. 噻唑烷二酮（格列酮）类： 主要有曲格列酮、罗格列酮和吡格列酮 降血糖作用机理： 减轻外周组织对胰岛素的抵抗； 减少肝中糖异生作用； 激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体) PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖 脂代谢
