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1、宫颈癌护理查房,病因 Etiology,性行为及分娩次数：性活跃，初次性生活16岁，早婚、早育，多产多育。包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。 病毒感染： HPV（人类乳头瘤病毒 HSV2（人类疱疹病毒型） CMV（人类巨细胞病毒） 遗传因素 其它：环境、生活习惯、雌激素水平,病因,子宫颈癌的发生与性生活有密切关系，绝大多数宫颈癌患者为已婚妇女，未婚患者极少见。 过早性生活或早婚妇女子宫颈癌发病率显著增高。 宫颈癌的发生率随产次增加而递增，胎以上比胎的妇女高倍以上。安徽报告生育胎以上者，宫 颈癌患病率比胎以下的高倍。,病 理 Pathology,组织发生及发展 病理发展过程 生长方式
2、,病理,正常上皮 上皮内瘤变 原位癌 微小浸润癌 浸润癌,组织发生及发展,CIN形成后继续发展，突破上皮下基膜浸润间质，形成宫颈浸润癌。宫颈转化区上皮化生过度活跃，并在致癌因素作用下也形成宫颈浸润癌。,病理,不典型增生 原位癌 镜下早期浸润癌 浸润癌,病理发展过程,病理,不典型增生 原位癌 镜下早期浸润癌 浸润癌,底层细胞增生，多层，细胞分化不良，排列紊乱，核浆比例失常，核大小不等，染色深，核丝分型增多。 表层细胞分化成熟。 分为轻、中、重三度。,病理发展过程,不典型增生 原位癌 镜下早期浸润癌 浸润癌,鳞状上皮全层皆为癌细胞 基底膜完整，间质不受侵犯,病理发展过程,病理,不典型增生 原位癌
3、镜下早期浸润癌 浸润癌,癌细胞穿过基底膜而侵入间质。 浸润深度在5mm以内，间质不受侵犯。 无血管及（或）淋巴管侵犯。 癌灶无融合现象。,病理发展过程,病理,不典型增生 原位癌 镜下早期浸润癌 浸润癌,癌细胞穿过基底膜，侵入间质。 浸润深度在3mm以上。 血管及（或）淋巴管侵犯。,病理,病理发展过程,外生型 内生型 溃疡型 颈管型,生长方式,病理,外生型 内生型 溃疡型 颈管型,乳头、菜花样赘生物。 组织脆，触及后易出血。,病理,生长方式,外生型 内生型 溃疡型 颈管型,癌灶向宫颈深部组织浸润。 宫颈肥大、硬，表面光滑 宫颈段膨大如桶状,病理,生长方式,外生型 内生型 溃疡型 颈管型,多见于晚
4、期。 癌组织坏 死、脱落， 形成 火山口样病变。,病理,生长方式,外生型 内生型 溃疡型 颈管型,癌灶发生于宫颈管内,病理,生长方式,腺癌：占宫颈癌的15-20%,来自于宫颈管内，浸润管壁；或自宫颈管内向宫颈外口突出生长；常可侵犯宫旁组织；病灶向宫颈管内生长时，宫颈外观可正常，但因宫颈管膨大，形如桶状。,组织学类型分为：,1.粘液腺癌：最常见来源于宫颈管柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生多层，异型性明显，见核分裂像，癌细胞呈乳突状突入腺腔。分为高、中、低分化腺癌。 2.恶性腺癌：属于高分化宫颈管粘膜腺癌，癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，
5、常有淋巴结转移。,鳞腺癌,占宫颈癌的3-5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成的。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。,“三早”的意 义,转移途径 Routes of the spread,直接蔓延,淋巴转移,血行转移,直接蔓延,1 示子宫转移 2 示两侧宫旁转移 3 4 示晚期转移至骨盆壁、膀胱、直肠 5 示阴道转移,转移途径,最常见，发生于早期,淋巴转移,转移途径,一级组：宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内、髂外，髂总，骶前淋巴结 二级组：腹股沟深浅淋巴结，腹主动脉旁淋巴结,血行转移,转移途径,常发生于晚期。 经血液循环转移至肺，肝，骨骼等。,临床分期 Clinical staging,
6、分五期,临床分期,0期 原位癌。,浸润前癌 宫颈上皮内瘤样病变（CIS） 包括：不典型增生、宫颈原位癌,0期 原位癌。 期 病灶局限于宫颈。,a：镜下浸润癌。 b：超过a 范围而不论其临床可见与否。,临床分期,0 期 原位癌。 期 病灶局限于宫颈。 期 病灶超子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3。,a ：无宫旁浸润。 b ：侵犯宫旁。,临床分期,0 期 原位癌。 期 病灶局限于宫颈。 期 病灶超过宫颈，阴道浸润未达下 13，宫旁浸润未达盆壁。 期 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下13 和（或）引起肾盂积水或肾无功能。,a：侵犯阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁。 b：侵犯盆壁和（或）引起肾盂积水
7、或肾无功能。,临床分期,0 期 原位癌 期 病灶局限于宫颈 期 病灶超过宫颈，阴道浸润未达下 13，宫旁浸润未达盆壁 期 阴道浸润达下下13 ，宫旁浸润 未达盆壁 期 侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和（或）超出真骨盆，远处转移。,a侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和（或）超出真骨盆 b 远处器官转移,临床分期,临床表现 Clinical Characteristics,生理方面 心理社会方面,生理方面,a期前无自觉症状及体征。,典型症状及体征,临床表现,症 状 Symptoms,阴道流血 早期多为接触性出血，晚期可呈不规则出血， 甚至大出血。 糜烂型及外生型较早出现接触性出血。,临床表现,症 状 Symptom
8、s,阴道流血,临床表现,阴道排液 多在出血之后。 多数患者阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、 有腥臭排液，而后可出现脓性或米汤样分泌物，有恶臭。,症 状 Symptoms,疼痛 多发于晚期，由于盆壁、闭孔神经、腰骶神经受累所致 其他 下肢水肿、泌尿系统症状、恶病质等,临床表现,阴道流血,阴道排液,体 征 physical sign,根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。如： 外生型：息肉状或乳头状突起、菜花状赘生物 内生型：宫颈肥大、质硬、宫颈管呈桶状 晚期可形成癌性溃疡 妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。,临床表现,息肉状或乳头状突起、赘生物 宫颈
9、肥大、质硬、呈桶状 癌性溃疡 妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。,临床表现,根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。如：,体 征 physical sign,辅助检查,宫颈刮片 TCT 宫颈活检 碘试验 阴道镜检查,子宫颈组织细胞学检查。 普查宫颈癌的最常用的方法。 操作方法 结果判定：巴氏细胞学诊断学诊断标准,级：正常 级：炎症 级：可疑癌 级：高度可疑癌 级：癌细胞,辅助检查,宫颈刮片 宫颈活检 碘试验 阴道镜检查,钳 取,取材部位： 病变区 宫颈外口3、6、9、12点处 碘试验：不着色区 阴道镜检：病变区,锥 切,辅助检查,宫颈刮片 宫颈活检 碘试验
10、 阴道镜检查,钳 取,锥 切,宫颈刮片多次（+），而宫颈钳取（一）。 方法：,宫颈刮片 宫颈活检 碘试验 阴道镜检查,不着色区。 方法：将2%碘溶液直接 涂在宫颈及阴道粘膜。 原理：正常宫颈外口、 阴道上皮富含糖原，遇碘 后变棕色，而病变区则不着色。,辅助检查,检查前 检查后 醋酸检查,宫颈刮片 宫颈活检 碘试验 阴道镜检查,将宫颈阴道部粘膜放大1040 倍，以便准确地选择可疑部位 作活组织检查，对子宫颈癌及 癌前病变和早期发现、早期诊 断，具有一定价值。 类型：光学阴道镜 数码电子阴道镜,辅助检查,辅助检查,宫颈刮片 宫颈活检 碘试验 阴道镜检查,治疗(Treatment)原则,手术和放疗为
11、主，化疗为辅的综合治疗方案。 手术治疗 适用于a期-a期病人。一般采用宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫。 放射治疗：适用于IIbIV期病人；全身情况不适宜手术的患者；宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。分为腔内和体外照射两种方法。早期以局部腔内照射为主，体外照射为辅，晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。 化疗：主要用于晚期或复发转移的患者，近年来也用于术前静脉或动脉灌注化疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用有，顺铂、卡铂、丝裂霉素、氟尿嘧啶等。,不典型增生 轻度：按炎症处理，半年随访刮片和必要时再活检。 中度：物理治疗，术后每半年复查一次。 重度：多
12、主张子宫全切，对有生育要要求者可行锥切并密切观察身体评估（症状）,治疗原则,预后,五年存活率： 期 93.4% 期 82.7% 期 26.6%。 死亡主要原因： 尿毒症（压迫） 出血 感染 恶病质。,预 防,普及防癌知识，提倡晚婚少育、开展性卫生教育。 重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。 积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN，阻断宫颈浸润癌发生。 健全妇女防癌保健网，定期开展普查普治，做到“三早”。 有性生活的女性应每半年或一年行妇科检查以及宫颈刮片。对中重度宫颈糜烂者应积极治疗。,病史汇报,患者杨书琴，女，41岁，因“发现宫颈管腺癌两天”于2015-03-08入院 。 现病史
13、：患者平素月经规律，白带量多，4-5/30，经量多，无痛经，LMP：2015-02-10，月经同前。2015-03-02于泰州妇保院就诊发现宫颈III糜烂，查彩超示：1.子宫内膜增厚、2.宫腔内回声、3.宫颈多发性纳氏囊肿、4.双卵巢囊肿，TCT检查未见异常（未见单），遂行“宫颈LEEP术”，术后病理提示：1.（阴道壁）鳞状上皮下见囊肿，内衬立方上皮；2.（宫颈）慢性宫颈炎；3.（颈管）绒毛乳头状腺癌；4.（宫腔）宫内膜增生伴不典型性，送检组织少，腺癌不能除外，03-07经本院复片仍提示宫颈管腺癌，遂拟“宫颈癌”收入病房。,既往史：2015-03-02于泰州妇幼保健院行“宫腔诊刮+宫颈LEEP
14、术”。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。 预防接种史不详，否认青霉素等药物及食物过敏史。 个人史：出生并生长于本地，无长期外地居住史。否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。 婚育史：适龄结婚，1-0-0-1，顺产一女，其女及配偶体健。 家族史：否认有相关家族性遗传病史。,体格检查,体温36.0 脉搏72次/分 呼吸18次/分 血压130/90mmHg 神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作。右侧腹部触及包块，边界不清，轻压痛，无肌卫，右肋下3指触及肝缘，轻压痛 。,专科检查,外阴：已婚已产式； 阴道：畅； 宫颈：肥大、质硬，LEEP术后，创面无渗血，颈管活动
15、度好，颈管旁无组织增厚，无结节感； 子宫中位，大小正常，活动度好，无压痛；双侧附件未扪及异常。,实验室及器械检查,.彩超（2015-03-02，泰州妇幼保健院）提示：1.子宫内膜增厚、2.宫腔内回声、3.宫颈多发性纳氏囊肿、4.双卵巢囊肿； 2.病理报告（2015-03-06，泰州妇幼保健院）：1.（阴道壁）鳞状上皮下见囊肿，内衬立方上皮；2.（宫颈）慢性宫颈炎；3.（颈管）绒毛乳头状腺癌；4.（宫腔）宫内膜增生伴不典型性，送检组织少，腺癌不能除外； 3.心电图（2015-03-02，泰州妇幼保健院） ：窦性心律、正常心电图。,患者于03-10 11:15在气管插管麻醉下行“经腹广泛全子宫+盆
16、腔淋巴结清扫术”，术中见宫颈增粗，宫颈质地硬，宫体后壁见肌瘤样突起，双侧附件外观正常。术中出血约200ml，补液4000ml，尿色清，约400ml，血压平稳，术中诊断：宫颈腺癌Ib1期。术毕于15:30安返病房。术后予以一级护理，心电监护3h，低流量吸氧3h，腹部切口压迫止血6h，盆腔引流管引流，皮下引流管引流，留置尿管，镇痛泵持续止痛，予抗炎、补液、护胃等对症治疗。,1、疼痛：与手术创伤有关 2、有出血的危险：与手术范围大有关 3、有引流无效的危险 4、有感染的危险：与手术、留置导管有关 5、营养失调：低于机体需要量，与术后禁食有关 6、自理能力缺陷：与手术创伤有关 7、焦虑：与担心预后有关 8、知识缺乏：缺乏疾病相关方面的知识 9、其他：下肢静脉血栓、睡眠型态紊乱,1、按时巡视病房，严密观察病情变化，
