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1、检验医学分析前质量控制,重视检验医学分析前质量控制,现代医学的一个优势是具有服务与临床的一系列辅助检查和实验室检查技术，检验医学即为其中的一个重要组成部分，其中包括生物学、血液学、免疫学、遗传学等多种学科以及物理、化学、生物等多种检查项目。检验医学在疾病的诊断、治疗、预防以及药物监测、健康状况评估等方面发挥着越来越多重要的作用。现今检验医学正朝着仪器自动化、试剂商品化和管理科学化的方向发展。 检验医学的全程质量控制包括分析前、分析中、分析后3个部分，分析前的质量控制包括临床医师正确选择项目、病人准备、标本采集、运送及保存；分析中的质量控制包括每个检验项目的精确度、准确度，即仪器、试剂、方法的科
2、学性和先进性及检验人员的素质；分析后的质量控制包括对测定出的每个检验结果合理的临床解释及应用，即发出检验报告的及时性、规定范围和实用性。近20年来，对临床实验室自动化分析结果的准确度和各实验室间结果的可比性在分析中质量控制方面的掌握运用越趋成熟规范。但是令人遗憾的是实验室分析前的质量控制还远远没有引起临床医务人员的重视，特别是当检验结果出现失误时，临床医生一味的将原因归于检验科测定不准，国外有报道，分析前的不规范引起的失误约占35.3，如检测项目不必要的重复（占1.9）、采集标本不规范（占6.8）、采集时间不对（占2.2）、标本收集后未及时检测（占22.1）、标本不合格（占2.3）、采集标本错
3、误等。 据国内学者的实验室统计，临床反馈不满意的检验结果中，有80的报告最终可溯源到标本质量不符合要求，因此，分析前质量控制是影响因素最多、也是最难控制的环节，它贯穿于医、护、技共同重视，密切配合的监控过程中，分析前质量控制已经成为保证检验结果准确的重要核心部分。,标本采集前的准备,一、医生正确选择检验项目 根据病人病情需要，正确选择检验项目是保证临床医学质量的第一步。目前 检验项目繁多每一种试验都有其不同的临床意义。有的用于筛选，不可作为诊断依据，必须用某个确证试验来认可；有的用于诊断，还有的用于疗效观察和预后判断。 临床实际工作中常出现的几种偏差： 没仔细收集病史和查体，更没有认真的分析思
4、考，即开出大量检验单和申请单； 对各种特殊检查的原理、意义、准确性和误差率了解甚少，靠死记正常值而机械的把某项检验异常等同于某种疾病； 由于对临床资料研究不够和迷信先进仪器检查结果，不善于分析某项检查结论与临床所见是否相符合，因而又是被误导。上述误差不仅增加了医疗费用，给病人带来不适，临床还可能因各项检查结果不一致而难以判断，导致诊断、治疗错误，引起医源性问题。不少事例表明，其后果有时十分严重，甚至是致命性的。 检验项目申请时，临床医生应完整填写申请单各项内容，字迹必须清楚，包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、住院号、临床诊断或主要症状、收集标本时间、申请检查的实验项目及特殊说明，如
5、应用的药物（如维生素C）及与检验有关的既往史等 。,标本采集前的准备,二、病人采样前准备病人采样前准备 病人采样前准备是检验质量保证的重要环节之一，由于病人受到各种内在和外在因素的影响，可使检验结果产生或大或小的误差，为此检验前病人需做适当准备，以减少随机分析误差。 除了特殊检验有专门规定之外，一般检验要求病人处于安静状态。生活饮食处于日常状态。目前已公认运动、过度空腹、食物、饮酒、吸烟、采样时间、药物及体位等都可影响某些检验的结果，现分述如下： 1、运动 检验前要求病人处于较好的休息状态。因为劳累可使血浆葡萄糖、肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）等升高。长时
6、间的体力活动还可使白细胞、尿素、肌酐及乳酸增高、碳酸氢根减少。肌肉活动的影响可分为短暂性和持续性两类，短暂性影响为血浆脂肪酸含量因运动先暂时性减少，而后渐渐增加至恢复正常。丙氨酸可因运动暂时增加达180.而乳酸则可增至300，受到持续性影响的主要是一些与肌肉有关的酶，如CK、LDH等，据称一场60分钟的手球训练赛后11小时，CK活性仍比赛前增加达125。长期坚持体育锻炼还会提高性激素的水平，紧张与情绪激动可影响神经内分泌功能和呼吸，造成非酯化脂肪酸和乳酸升高。因此，取血当日早晨不要走长路，尽量避免上下楼走动，取血前应有10分钟的休息。,标本采集前的准备,2、空腹与空腹过度 不少检验项目如生化测
7、定要求禁食8-12小时后才能采血，据文献报道餐后血中不但葡萄糖升高，而且钙、磷、胆红素、尿酸和白蛋白均有统计学上的改变。但空腹时间过长（超过16小时），同样也会影响血液中成分，如血清白蛋白、补体、转铁蛋白及葡萄糖等含量下降。过度空腹若达到24小时以上，某些检验会异常结果，例如血清胆红素可因空腹48小时增加240；血糖可因空腹过长而减少为低血糖；三酰甘油、甘油非酯化脂肪酸反有增加，而胆固醇无明显改变，故空腹时间并非越长越好。 3、食物 进餐以后血浆脂肪、蛋白质、糖类有所增加。有人研究，于高脂餐后2-4小时采血，多数人碱性磷酸酶含量增高，主要来自肠源性同工酶，且与血型有密切关系。一般认为高蛋白质餐
8、后使血浆尿素、血氨增加，但不影响肌酐含量；高比例不饱和脂肪酸食物，可减低胆固醇含量；香蕉、菠萝、番茄可使尿液5-羟色胺酸增加数倍；含咖啡因饮料，可使血浆非酯化脂肪酸增加，并使肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺。以上种种情况说明在做某些检验时，应对食物有一定的控制，高脂肪饮食可使外源性乳糜微粒、三酰甘油升高，并将影响肝功能、免疫球蛋白、血脂等测定，当晚应禁食此类食品。同时停止饮用咖啡、浓茶类饮料及酒类。,标本采集前的准备,4、饮酒 饮酒后血浆乳酸、尿酸盐、乙醛、乙酸盐增加，长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高，平均红细胞体积增加，谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高，甚至可以将这3项作为嗜酒者的筛选检查。 5、
9、吸烟 烟瘾大者血液一氧化碳血红蛋白含量可达8，而不吸烟者含量在1以下。此外儿茶酚胺、血清皮质醇亦较不吸烟者含量高；血液学方面亦有变化，白细胞数增加、嗜酸性粒细胞减少，中性粒细胞及单核细胞增多，血红蛋白偏高，平均红细胞体积偏高。 6、时间 采样时间必须考虑病人的生物钟规律，特别是激素水平分析，如女性生殖激素与月经周期密切相关；胆固醇在经前期最高，排卵时最低；凝血因子在经前期最高，血浆蛋白则在排卵时减少。生长激素于入睡后会出现短时高峰；胆红素、血清铁以清晨最高，血浆蛋白在夜间降低；血钙往往在中午出现最低值。故采血时间应在相同时间进行。做葡萄糖耐量实验或餐后2小时血糖的病人，一定要详细告诉病人何时服
10、用葡萄糖，记录好时间，计划在合适抽血等事宜，只有争取病人的配合才能做好这些检查，错过特殊实验的最佳采血时间将影响阳性检出率，如疟原虫、微丝幼、血药的浓度检测等。对同一病人做多次测定，最好每次在同一时间收集标本，便于比较，以减少该项目在人体内昼夜变化的影响。,标本采集前的准备,7、药物 药物对检验的影响非常复杂，15000多种药物对检验有干扰作用，例如服用胆盐和氯丙嗪可使胆固醇浓度升高；肝素及甲状腺素 可使血中胆固醇降低；服用大剂量维生素C可使酶法测定血中葡萄糖、胆固醇、三酰甘油的结果假性降低；应用大剂量青霉素后可使血中AST、CK、肌酐、总蛋白升高。白蛋白、胆红素降低，维生素C排至尿中可影响尿
11、糖的结果等，为此要求病人停用一切药物2天后才可采取标本，以免产生偏倚，影响诊断和治疗。 8、体位 体位影响血液循环，血液和组织液因体位不同而产生平衡改变，其中细胞成分和大分子物质的改变较为明显，所以住院病人与门诊病人检查的结果会有所差别。故采集标本时要注意保持正确的体位和体位的一致性。国外学者比较了17个项目在站位（只在取血时坐1分钟）与卧位(卧床30分钟)情况下做临床检验的变化。其中有12项 站位显著高于卧位。其中钾+30，钙+4，磷 + 3 ，铁+7，总蛋白+9，白蛋白+10，总脂+9，总胆固醇+8，天冬氨酸转氨酶+6，丙氨酸转氨酶+15，碱性磷酸酶+11，酸性磷酸酶+6，（表2-1）。此
12、外在做血气分析时，因呼吸的影响，二氧化碳分压（PCO2）卧位比站位采血高3-4mmHg，氧分压（PO2）则低2-3mmHg，高血压病人有卧位变为站位时其血管紧张素显著上升。,标本采集前的准备,表2-1 站位与卧位结果比较,标本采集前的准备,9、其他生理性变异 影响实验结果的其他生理性变异包括：年龄、性别、季节、海拔高度、妊娠等。 （1）年龄：年龄对实验结果的影响可以用不同的参考范围来区别。健康的生长期儿童的骨骼生长和发育表现为成骨细胞分泌碱性磷酸酶增加，因此，生长期儿童的碱性磷酸酶的活性比健康成人大约高3倍。甲状腺水平明显的受到年龄的影响。据报道促甲状腺素水平在老年人群（平均年龄79.6岁）比
13、青年人群（平均年龄39.4岁）高38。而老年组血清三碘甲状腺原氨酸水平比青年组低11，上面的实例说明年龄的变化会影响某些生化检验的结果，因而在临床工作中对不同年龄段制定不同的参考范围，而不能使用统一的参考范围。 （2）性别：性别的差异导致检验结果差异可能是由于肌肉质量的不同或内分泌及气管特异性的不同而引起的（表2-2），由于这些项目有性别差异存在，因而需要对于不同的性别制定不同的参考范围，和肌肉有关的分析项目如肌酐和肌酸激酶等，男性的水平明显高于女性的水平，但是，运动量大的女性，其肌肉质量增加，肌酐及CK和男性相比没有差别。,标本采集前的准备,表2-2 性别差异与检验结果比较 （3）季节变化：
14、由于夏季暴露于日光中的时间较长，因而维生素D的水平会升高；总胆固醇水平在冬季比夏季平均增高2.5，三碘甲状腺原氨酸水平在冬季比夏季平均增高20；因此，当病人在不同的季节检查这些项目时，应考虑季节变化带来的影响。,标本采集前的准备,（4）海拔高度：海平面与较高的海拔高度相比较，血清中某些成分的水平会发生变化，例如：C反应蛋白在3560m高度时升高65，一些分析物质的浓度因高度增加而减少，如血浆中的肾素、转铁蛋白、尿肌酐、雌三醇及肌酐清除率等。当病人在两个差别很大的海拔高度做相同的检查时，对于结果的分析应考虑高度的影响。 （5）妊娠：妊娠时血容量增加导致血液稀释，使微量元素的测定结果明显降低；在妊
15、娠后期，胎盘产生雌激素和绒毛膜促性腺激素，使血清葡萄糖的水平升高；妊娠期代谢需求增加时脂肪动员增加，血清载脂蛋白A、A、三酰甘油和总胆固醇（特别是LDL-C）大大增加。妊娠时胎盘生成热稳定碱性磷酸酶、甲胎蛋白、铜蓝蛋白、急性时相蛋白和凝血因子，使相应的检查结果升高。由于妊娠是特殊的生理过程，对于孕妇的检测结果应充分考虑妊娠的影响。 以上和病人有关的基本影响因素，如注意不足，常可引入误差，在质量保证中不可不予重视，总之，护士需要耐心的对病人做好宣教工作，促使病人做好采集标本前的一切准备工作。,护士须知,检验标本的采集质量可直接影响检验的结果，要想做出一份能够指导临床治疗的检验结果，不但要求检验人
16、员要有高度的责任心、精湛的检验技术、现代化的检验设备，还必须有合格的检验标本。而合格的检验标本来源于临床护理人员的正确采集。据调查报道显示，有13的护理人员对静脉血标本取材质量与检测结果的因果关系不了解，有9 的护理人员对静脉采血操作不规范。因此加强护理人员的相关技术知识培训，提高护理人员的整体素质，提高检验标本的合格率，使检验结果真正成为指导临床治疗、护理的重要依据，是直接影响广大患者身心健康的重要因素。 一、血标本分类 1、全血 指的是抗凝血。 2、血浆 抗凝血经离心所得上清液称为血浆，血浆里含有凝血因子。 3、血清 不加抗凝的血，经离心得到的上清液称为血清，血清里不含凝血因子。,护士须知,二、常用抗凝剂和采血管 目前临床采集血标本多选用真空采血管采集，以下以真空采血管为例说明 1、普通血清管：红色头盖，采血管内不含有添加剂，用于常规生化、免疫和血清学相关检验。 2、促凝管：橘红色头盖，采血管内有促凝剂，可激活纤维蛋白酶，使可溶纤维蛋白变为不可溶的纤
