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1、,玛纳斯县人民医院医教科 王亚静,医疗安全不良事件报告制度,Why？,患者安全问题不容乐观 哈佛医疗实践研究指出【1】，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿【2】 。,【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889 【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24（1
2、1）：28-30,目前医疗安全管理存在的问题,缺乏预先发现医疗安全事件的方法 缺乏医疗安全保障的长效机制 医疗事故、医疗纠纷多为事后处理 领导对医疗安全事件的了解无途径 医疗安全信息的分散性,！,制定依据,医院领导高度重视,患者安全广泛关注,法律法规严格要求,质量管理理念创新,质量检查方法改革,法律法规严格要求,侵权责任法 医疗事故处理条例 医疗机构管理条例 医院投诉管理办法（试行） 医疗质量安全事件报告暂行规定 护士条例,What？,医疗不良事件定义 医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何非疾病本身造成的损害可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠
3、纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行，影响医务人员人身安全的因素和事件。包括诊疗的失误及相关的设施、设备及药械引起的损害等。 根据后果的不同分为一般医疗安全（不良）事件、重大医疗安全（不良）事件，（造成患者死亡、伤残或重要器官功能损害）。,目的与意义,（一）通过报告不良事件，可有效避免医疗缺陷。专家们认为，通过信息技术的使用，可以有效降低医学错误。 （二）医疗安全不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的前提。医疗行业是高风险产业，而医疗责任保险具有适法性、公正性和预防性，无论对社会、患者和医生都有积极作用。 （三）医疗不良事件的全面报告，有利于卫生行政部门对管辖区域内医疗纠纷或事故
4、的发生率及处理情况有个宏观的认识，分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。,医疗安全（不良）事件的分级,级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。,报告范围,1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件。 2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。 3.可能（或已）引发医疗纠纷
5、的事件。 4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件。 5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。 6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。 7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。,医疗安全（不良）事件分类,按部门分类： 医疗安全（不良）事件 护理安全（不良）事件 感染相关安全（不良）事件 药品安全（不良）事件 器械、设备安全（不良）事件 血液管理不良事件 检查检验不良事件 设施安全（不良）事件 服务及风纪安全（不良）事件 安全不良事件等,医疗安全（不良）事件的类别（根据事件所属类别不同，划分为6类）,1、诊疗不良事件： 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗
6、留异物在病员体内的事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烫伤。 检查、治疗或手术后神经受损。 输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起相关不良事件。 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院，二次或多次手术，检验、病理、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。 其他诊疗不良事件。,2、药、械相关不良事件： 药物事件：包
7、括治疗期间发生的可疑与药物相关的事件（医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏）等相关的不良事件。 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 医疗器械事件：内固定断裂、松动。 3、院感相关不良事件： 院内感染相关事件：可疑感染爆发事件。,4、护理不良事件： 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。 患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 压疮事件。 其他不良事件等。 5、医患沟通不良事件： 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检查、检验结果判读错误或沟通不良。 病人不满：病人或家属对工作人员不满。
8、其他医患沟通不良事件。,6、非诊疗行为不良事件： 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。 治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 伤害事件：言语冲突、身体攻击、自行烫伤、自伤等事件。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。 病人出走：病人未经同意擅自外出。 其它非诊疗不良事件。,报告原则,自愿性,公开性,非处罚性,保密性,行业性,原则,1.行业性：是仅限于医院内部与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门 2.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，
9、提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。 3.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。 4.非处罚性：本制度对非强制上报的不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员晋升、评比、奖惩 5、 公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。,How？,报告主体 报告表.
10、doc,践行“1+3”质量管理模式,发现一个问题,找到一个根本原因,完善或建立 一套制度和流程,分享一批人,PDCA闭合式管理,不良事件处理,医院综合办，统一接受全院医疗安全（不良）事件及医疗隐患的报告。 1、当发生医疗安全（不良）事件后，当事人或知情人应立即认真填写医疗安全（不良）事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报综合办,综合办进行登记、分类。电话（0994-6661947） 2、综合办接到报告后根据不良事件的性质指定相关职能部门进行调查事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节，组
11、织相关人员讨论分析，并制定改进措施，及时反馈处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况；事件解决后将相关资料报一份到综合办。 3、医院对不良事件进行阶段分析总结反馈并落实整改情况，总结经验教训，持续改进医疗服务质量。,奖 惩,1.对主动报告医疗安全（不良）事件者，医院采取积极鼓励政策，每报告1例奖励50元。 2.发生医疗安全（不良）事件后，经查实未报告的，处以相关责任人员每例100元罚款，并记入个人医德医风档案，作为考核依据，涉及科室扣当月安全综合考评5分。 3.奖惩情况，每月10日前由综合办汇总，落实奖惩。,成功案例,处理意见 （一）加强流程管理 （二）加强核对制度 （三）规范更正流程 （四）
12、由于医护人员工作疏忽导致信息错误的，对相关责任科室和责任人按医护质量考核扣罚。 （五）建议医教部组织医疗科、质管科、门诊部、病案室、信息科等相关部门召开协调会，进一步完善此流程。,成 效,住院登记处规范了入院登记流程 加强医务人员对患者信息的反复核对 住院登记处严格24h内信息的更改 信息科、病案室规范72h内患者信息的更改,实行不良事件报告制度存在的困难,？工作人员对报告制度的顾虑 ？质量团队组建方式 ？质量管理委员会职能的高效发挥,有领导的支持，我们的工作将做的更好！,Thank You!,考试题,医疗安全（不良）事件测验 科室： 姓名： 分数： 一、填空 1、发生医疗安全（不良）事件要求
13、（ ）小时内报告。 2、（ ）为我院医疗安全（不良）事件的汇总部门，对全院上报的医疗安全（不良）事件进行备案、统计和分析。 3、医疗安全（不良）事件分级（ ）（ ）、（ ）和（ ）。 3、科室对发生的任何发生不良事件要及时总结，写出（ ， ），提出科室质量与安全改进措施，确保患者安全。每（ ）进行总结，评价分析，体现持续改进。 4、二甲综合医院评审细则中医疗安全（不良）事件上报是核心条款，要求医护人员对医疗安全（不良）事件上报制度知晓率为（ ）%。 5、医疗安全（不良）事件上报原则（ ）、（ ）、（ ）和（ ）。 6、医疗安全（不良）事件上报方式（ ）、（ ）和（ ）。 二、简答 1、医疗安全（不良）事件定义 2、医疗安全（不良）事件的分类及具体内容 3、发生医疗安全（不良）事件后如何处理,
