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1、甲状腺功能亢进病人的护理,重医大附一院内分泌乳腺外科 张玲,甲状腺解剖生理概要 位于甲状软骨下 方，气管的两侧。 分左、右两叶，中 间以峡部相连，呈 蝴蝶形。, 有两层被膜包裹：手术分 离甲状腺即在两层被膜之 间进行。 甲状腺背面,两层被膜之间， 附有4个甲状旁腺。 外层被膜将甲状腺固定于 气管和环状软骨上，故做 吞咽动作时甲状腺随之上 下移动。临床上常以此鉴 别颈部肿块是否与甲状腺 有关。,甲状腺血供 动脉： 甲状腺上A颈外A 甲状腺下A锁骨下A,静脉： 上静脉 颈内V 中静脉 下静脉无名V,甲状腺神经： 喉返神经:支配声带运动， 损伤后声音嘶哑。 （贴近甲状腺下A）。 喉上神经： 内支（感
2、觉支）分布于 喉粘膜上，损伤后致饮 水呛咳。 外支（运动支）支配 环甲肌使声带紧张， 损伤后会致声音低钝。 （贴近甲状腺上A）,甲状腺的功能 有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。 甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（T3）和四 碘甲状腺原氨酸（T4)。 与甲状腺球蛋白结合贮存于甲状腺滤泡中。 释放入血与血清蛋白结合， 其中90%为T4， 10%为T3。 因T3与血清蛋白结合疏松，且活性强而迅 速，生理作用比T4高4-5倍。,甲状腺素的生理作用 （1）参与三大物质代谢： 促进糖类、蛋白质、脂肪分解代谢； （2）促进人体的生长发育及神经系统发育： 甲低患儿智力发育障碍（呆小症）； （3）增加全身组织细胞的氧
3、消耗和产热： （4）影响体内水和电解质的代谢： 甲亢病人肠蠕动增强， 大便次数增加甚至腹泻。,教学目标,1 了解甲亢的病因，发病机制及辅助检查； 2 熟悉甲亢的分类，临床表现及处理原则； 3 掌握甲亢的定义及主要并发症的观察与护理。,甲亢的定义,甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)简称甲亢，是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。男女发病比例约为1:4.,分类 原发性甲亢：最常见，约占85%-90%，多见于20-40岁女性， 指在甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状。 常伴有眼球突出，又称为“突眼性甲状腺肿”。 继发性甲亢：较少见，年龄多在40岁以上，
4、指在结节性甲状 腺肿基础上发生甲亢。多发于单纯甲状腺肿流 行地区，易发生心肌损害。 高功能腺瘤：少见，是腺体内出现单个或多个的自主性高 功能结节，结节周围组织萎缩改变，放射性 碘扫描为“热结节”。,病因和病理 病因尚未完全明确 原发性甲亢：目前认为是一种自身免疫性疾病。 继发性甲亢和高功能腺瘤：可能与甲状腺结节 本身的自主性分泌紊乱有关 病理学改变：甲状腺腺体内血管增多、扩张， 淋巴细胞侵润。,临床表现 高代谢症候群甲状腺肿大眼征,1、高代谢症候群多系统受累 交感神经功能亢进：病人性情急躁，容易激动，失 眠，双手扑翼样颤动，多汗怕热。 基础代谢率增高：食欲亢进，却消瘦，体重下降，疲 乏。 心血
5、管功能改变：心悸，脉压增大，100次分， 心力衰竭。脉搏增快和脉压增大作为判断 病情程度和治疗效果的重要标志。 其他：肠蠕动亢进和腹泻，月经失调和阳痿。,2、甲状腺肿大,原发性甲亢：多呈弥漫性，两侧对称。 继发性甲亢：多呈结节性，两侧不对称。,3、突眼征 多见于原发性，多与甲亢 同时发生。典型者双侧眼球 突出，眼裂增宽。重者上下 眼睑不能闭合，盖不住角膜 ，易致眼炎甚至失明。突眼 的严重程度与甲亢严重程度 无关。,1 BMR测定(清晨空腹静卧时)：脉率 脉压差111 正常10%， 2030%轻度， 3060%中度， 60%以上重度 2 摄131I率测定：正常24h3040，2 h25%， 24
6、 h50% 3 血清T3、T4测定： ,辅助检查,诊断要点,1 多器官累及和高代谢症状 2 辅助检查的阳性结果,手术原则 手术治疗甲亢已有100多年历史。长期治愈率 达到90%-95%以上，手术死亡率目前已低于1%。 手术是治疗甲亢最有效的方法。 缺点有一定的并发症，有4%-5%病人术后复发。 甲状腺大部切除术范围：切除腺体80%-90%,同 时切除峡部，保护甲状旁腺及喉返神经。,甲状腺大部切除术范围：切除腺体 80%-90%，同时切除峡部，保护甲状旁腺及喉返神经。,手术适应症 （1）继发性甲亢和高功能腺瘤。 （2）中度以上的原发性甲亢。 （3）腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿。 （4
7、）抗甲状腺药物治疗和放射性碘治疗后复发者。 （5）妊娠早、中期甲亢有上述指征者（甲亢可致流 产、早产，妊娠可加重甲亢） 手术禁忌症 （1）青少年患者 （2）症状较轻者 （3）老年病人和严重器质性疾病不能耐受手术者。,护理评估 （一）术前:健康史： 局部情况：肿块、突眼征 全身情况：高代谢综合征多系统受损 辅助检查： 心理和社会状况： （二）术后：一般情况：手术、麻醉、术中情况 术后情况 心理情况 并发症的评估,护理诊断,1 焦虑：与担心手术及预后有关。 2 疼痛：与手术创伤有关。 3 有受伤的危险：与眼睑不能闭合有关。 4 潜在并发症：呼吸困难和窒息，喉返神经损伤 喉上神经损伤或手足抽搐等。,
8、护理目标,1.病人情绪稳定，焦虑缓解或减轻。 2.疼痛得到有效控制。 3.术后生命体征平稳，未发生并发症。若出现并发症，能被及时发现和处理。,护理措施,术前护理 1 完善术前各项检查： (1)X线 (2)心脏检查 (3)喉镜检查 (4)BMR测定,2.甲亢病人药物准备： 是降低基础代谢，减轻甲状腺肿大、充血， 避免甲亢危象发生的重要环节。 方法有三种： (1)先用硫脲类药物控制症状后，再单用碘剂1-2周。 (2)单服碘剂，2-3周可控制症状后手术。 硫脲类药物虽可控制症状但使甲状腺肿大充血； 碘剂能减轻腺体充血，使其缩小变硬，利于手术。 碘剂可抑制甲状腺素释放，避免术后甲亢危象发 生。但碘剂却
9、不能抑制其合成，一旦停用，贮存 的大量甲状腺素释放，甲亢复发甚至加重，因此 仅作术前准备用。 (3)心得安：1次/6h，20-60mg/次，4-7天后可 控制症状。术前1-2h内须给药一次，忌用阿托品。,碘剂：复方碘化钾溶液（Lugols液） 服用方法：3次/日，3滴/次开始，逐日每 次增加1滴至16滴止，维持此剂量至手术。 注意：为保证剂量准确和避免口腔黏膜损伤，应将碘剂 用吸管滴在饼干或面包等固体食物上服用。 甲亢症状控制的指标： 情绪稳定 睡眠好转 体重增加 脉率90次/分，脉压正常 基础代谢率+20%以下,3 心理支持 4 饮食护理 5 眼睛护理,术后护理 1 一般护理：饮食，体位活动
10、等。 2 病情观察：生命体征，切口，引流等情况。 3 疼痛护理 4 保持呼吸道通畅 5 用药护理： 继用碘剂10滴Tid一周或16滴 Tid 递减至病情平稳。,6.并发症的观察和处理 1.呼吸困难和窒息：最危急的并发症。多发生在术后48h内。 表现：进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，甚至窒息；颈部肿胀， 皮下淤血，切口渗血等。 原因：（1）切口内出血压迫气管：切口渗血，颈部肿 胀； （2） 喉头水肿； （3） 气管塌陷； （4） 粘痰堵塞； （5） 双侧喉返神经损伤。,并发症的观察和处理 1.呼吸困难和窒息：最危急的并发症 处理： （1）切口出血：注意体位和引流；禁忌过热食物； 气管切开包放床旁；立
11、即床旁清除血肿； （2）喉头水肿：给予吸氧、雾化及皮质激素治疗； （3）气管软化：可行气管悬吊术或气管切开术； （4）双侧喉返N损伤：立即气管切开并终身带管； （5）粘痰堵塞：稀释痰液，立即吸痰。,2.喉返神经损伤 表现：单侧损伤声音嘶哑 双侧损伤失音、呼 吸困难甚至窒息。 原因：喉返N贴近甲状腺下A， 术中结扎此A时易被损伤。 处理： （1）术中注意保护，损 伤及时处理； （2）暂时性损伤理疗3-6 个月可恢复，一侧 损伤可经健侧代偿； 双侧损伤需气管切开。,3.喉上神经损伤 表现：内支（感觉支） 损伤致咽部感觉迟钝， 表现为误咽呛咳。 外支（运动支） 损伤致环甲肌瘫痪声带松弛， 表现为音调
12、降低。 原因：多为术中损伤，因其 与甲状腺上动脉伴行。 处理：多不需处理，可数日 后恢复。发生呛咳者协助病人 采取坐位进食固体食物。,4 手足抽搐 术后1-3日出现。 原因：手术时甲状旁腺被误切、 挫伤或血供障碍所引起 低血钙，致N肌肉兴奋性 表现：轻者仅有面部、唇或手足 针刺麻木感；重者出现面 肌、手足疼痛性的持续性 痉挛，次数多，时间长， 甚至出现喉和膈肌痉挛引起死亡。,4.手足抽搐 多于术后1-2日出现。 处理：（1）监测血钙动态变化。 （2）限制肉类、乳品和蛋类含磷高的食品。 （3）补钙：症状轻者口服钙剂，重者静脉注 射10%的葡萄糖酸钙10-20ml。 （4）近年行甲状旁腺移植。 （
13、5）重在预防。,(5)甲状腺危象 原因：与术前准备不足，甲亢症状未得到控制及手术应激有关甲状腺素过量释放而引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。死亡率约为20%-30%。 临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克。 预防 关键在于做好充分的术前准备，使病人BMR降至正常范围再手术。,急救护理： （1）碘剂：立即口服复方碘化钾溶液，紧急 时用10%碘化钠静滴，以降低血中甲状腺 素水平。 （2）氢化可的松：拮抗应激反应。 （3）肾上腺素阻滞剂：降低组织对肾上腺素反应。 （4）镇静剂。 （5）降温：维持体温37左右。 （6）静脉输注大量葡萄糖溶液，维持水电解质平衡。 （7）给氧 。 （8）心力衰竭者用洋地黄制剂。,健康教育,1 康复锻炼和自我护理知识 2 用药指导 3 指导复诊,课后练习,1 患者小陈今晨测得脉搏为78次/分，血压138/74mmhg,请 计算BMR值为( ) A 31%,中度甲亢；B 31%，轻度甲亢； C 27% ，轻度甲亢；D 35%，中度甲亢； 2 喉上神经内支损伤表现为( ) A 运动支，误咽，呛咳； B 感觉支，声带松弛，声调降低； C 感觉支，误咽，呛咳； D 运动支，声带松弛，声调降低；,3 甲亢症状控制的指标( ) A 情绪稳定；B 睡眠好转； C 体重增加； D 基础代谢率+20%以下； E 脉率90次/分，脉压正常；,谢 谢,
