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1、高血压的诊断与治疗,番禺区人民医院 心血管内科 张稳柱,由于社会经济的发展、人们生活方式的改变，我国心血管疾病发病率及相关危险因素均有上升趋势，据2002年全国调查显示，高血压患病率18.8%，约1.6亿人。 心脑血管病成为我国首位死因，高血压是第一危险因素,高血压病的流行规律,患病率与年龄成正比 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性 地理差异：寒冷高于温暖，高海拔高于低海拔 季节差异：冬季高于夏季 饮食：盐、脂肪、大量饮酒 经济：经济越发达，人均血压水平越高 与肥胖、精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关 遗传,高血压病的危险因素,发病的危险因素,正常体重指数（BMI=Kg/m2）
2、：19-24 超重24 肥胖28 基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险指数：女性增加57%，男性50% 男性腰围85cm，女性80cm，高血压发生增加3.5倍,发病的危险因素,男性持续饮酒者比不饮酒的，4年内高血压发生危险增加40%,发病的危险因素,北方人摄盐12-18g/天，南方人7-8g/天，若增加2g/人/天，收缩压升高2.0mmHg，舒张压升高1.2mmHg,心血管疾病的其他危险因素,年龄 吸烟 性别 血脂异常 肥胖 糖尿病、胰岛素抵抗 C-反应蛋白 缺少体力活动 家族史,高血压的靶器官损害,脑卒中 冠心病 心力衰竭 肾脏疾病,高血压病的诊断,病史采集,病史采集,既往血压水平及
3、高血压病程,病史采集,继发性高血压的特征： 1.肾病家族史（多囊肾） 2.肾脏疾病，尿路感染，血尿，滥用止痛药（肾实质疾病） 3.药物：口服避孕药，滴鼻药，可卡因，安非他明，类固醇，非甾体类抗炎药，促红细胞生长素，环保孢菌素 4.阵发性出汗，头痛，心悸（嗜铬细胞瘤） 5.阵发性肌无力、痉挛（醛固酮增多症）,病史采集,危险因素 1.家族史 2.血脂异常 3.糖尿病 4.吸烟 5.饮食习惯 6.肥胖、活动量 7.性格,病史采集,靶器官损害 1.脑和眼：头痛，眩晕，视力下降，TIA，感觉运动功能缺失 2.心脏：心悸，胸痛，气促，下肢浮肿 3.肾：夜尿，血尿，蛋白尿 4.外周血管：肢端发冷，间隙性跛行
4、,病史采集,既往降压治疗：药物的使用、疗效、副作用 个人、家庭和环境因素,高血压病的诊断,实验室检查,实验室检查,常规检查 血糖、总胆固醇、HDL-C，甘油三脂，尿酸，肌酐，血钾，血红蛋白及红细胞比容，尿液分析，心电图,实验室检查,特殊检查 心脏彩超，颈动脉、股动脉彩超，C-反应蛋白，尿微量白蛋白，眼底检查，胸片 继发性高血压：肾素，醛固酮，皮质激素，儿茶酚胺，动脉造影，肾及肾上腺彩超，CT，头颅MR,高血压病的诊断,体格检查,体格检查,脑：颈动脉杂音，运动、感觉功能异常 眼底：眼底血管改变 心脏：心尖搏动位置及性质，心界增大，心律失常，奔马律，肺部罗音，下肢浮肿 外周血管：脉搏消失，减弱或不
5、对称，肢端发冷，皮肤缺血改变,体格检查,继发性高血压的体征 Cushing综合征面容 神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤） 触诊肾脏增大（多囊肾） 听诊腹部血管杂音（肾血管性高血压） 听诊心前区或胸部杂音（主动脉狭窄或主动脉疾病） 股动脉搏动消失或延迟，股动脉压降低（主动脉狭窄或主动脉疾病）,高血压的诊断,诊断性评估 1.确定血压水平及其他心血管病危险因素 2.判断高血压原因 3.是否有靶器官损害,高血压的诊断,高血压,原发性,继发性,高血压的诊断,常见的继发性高血压： 1.肾实质性高血压：慢性肾小球肾炎，梗阻性肾病，多囊肾 2.肾血管性高血压：肾动脉狭窄 3.嗜铬细胞瘤瘤 4.原发性醛固酮增多症
6、：醛固酮/肾素50 5.Cushing综合征：24h尿氢化可的松110nmol/L 6.药物诱发的高血压,严重或顽固性高血压 年轻发病 原来控制良好的高血压突然恶化 突然发病 合并周围血管改变的血压升高 存在以上情况时需警惕继发性高血压的可能,血压水平的定义和分类,心血管病的危险因素,1.高血压（1-3级） 2.男性55岁 3.女性65岁 4.吸烟 5.血脂异常：TG5.7mmol/L或 LDL-C3.6mmol/L或 HDL-C1.0mmol/L 6.早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄50岁 7.肥胖：腰围男性85cm，女性80cm；BMI28Kg/M2 8.缺乏体力劳动 9.C反应蛋白
7、10mg/L,靶器官损害,1.左室肥厚 2.动脉壁增厚：动脉超声IMT0.9mm 3.肌酐轻度升高：1.3-1.5md/dL 4.微量白蛋白尿：尿蛋白30-300mg/24h 白蛋白/肌酐： 男性2.5mg/mmol 女性3.5mg/mmol,糖尿病,空腹血糖7.0mmol/L 餐后血糖11.1mmol/L,并存其他疾病,1.脑血管意外 2.心脏疾病：心绞痛、心梗、冠脉血运重建、 充血性心力衰竭 3.肾脏疾病：糖尿病肾病 肾功能异常（肌酐）:男性133mmol/L，女性124mmol/L，尿蛋白300mg/24h 4.外周血管疾病 5.视网膜病变,危险分层,低危组：男性55岁，女性65岁，无危
8、险因素，心血管事件危险15% 中危组：高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素，心血管事件危险15-20% 高危组：高血压1或2级+3个危险因素，+靶器官损害或高血压3级但无危险因素，心血管事件危险20-30% 很高危组：高血压3级+1个危险因素或糖尿病或靶器官损害，高血压1-3级+其他临床相关疾病，心血管事件危险30%,高血压的治疗,高血压的治疗,目标： 普通高血压：140/90mmHg以下 糖尿病、肾病的高血压：130/80mmHg以下 老年人的收缩压降至150mmHg以下,高血压的治疗,非药物治疗 药物治疗 治疗并发症,非药物治疗,戒烟 减轻体重 合理膳食：减少钠盐、脂肪、补充钾钙，多
9、吃水果蔬菜，限制饮酒 适当运动 减轻精神压力，保持心理平衡,药物治疗,降压药的选择 1.降压治疗收益来自降压本身 2.同一类的不同种类的药物作用有所不同，对某些特殊病人的疗效也不同 3.药物不良反应不尽相同，个体差异明显。 4.药物选择受多方面影响：病人的既往用药经验，药物价格，是否有靶器官损害，病人的意愿,药物治疗,降压药物治疗原则： 1.采用较小的剂量获得最大的疗效，同时使不良反应最小 2.最好使用长效药物，使血压24小时内稳定于目标水平，有效防止靶器官损害，同时亦增加治疗依从性 3.若低剂量单药疗效欠佳时可采用两种或多种降压药联合治疗,高血压的治疗,口服降压药： 1.利尿剂 2.受体阻滞
10、剂 3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 4.血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 5.钙离子拮抗剂 6.受体拮抗剂,降压药物临床应用,降压药的临床应用,降压药的临床应用,利尿剂,受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,钙离子拮抗剂,受体拮抗剂,中枢作用药物,静脉用降压药,高血压的治疗,治疗策略 1.单药治疗：低剂量单药，若血压不达标，增加至足量或换低剂量另一种药物。 2.联合用药：联合低剂量两种药，若血压不达标，可将其中的增至足量，或加用第三种药物。,高血压的治疗,联合用药的搭配 利尿剂+阻滞剂/ACEI/ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）+ 阻滞剂 钙拮抗剂+
11、 ACEI/ARB 钙拮抗剂+利尿剂 阻滞剂+ 阻滞剂,特殊人群的降压治疗,老年人：收缩压150mmHg，舒张压不宜过低 冠心病：稳定型心绞痛：阻滞剂或长效钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征： 阻滞剂和ACEI；心梗后：ACEI、 阻滞剂和螺内酯 心力衰竭：轻者：阻滞剂+ACEI；重者： 阻滞剂、ACEI、ARB、呋塞米、螺内酯,糖尿病：要求血压130/80mmHg，首选ACEI或ARB，必要时加用钙拮抗剂或阻滞剂，ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。 慢性肾病：ACEI，ARB防止肾病进展，重度者需合用利尿剂。,高血压的治疗,治疗其他危险因素 1.降脂治疗 2.抗血小板治疗：小剂量阿司匹林可
12、降低脑卒中和心肌梗死的危险 3.控制血糖：空腹血糖6.1mmol/L或糖化血红蛋白6.5%,高血压危象,急性和亚急性 急性：血压严重升高（180/120mmHg）并伴进行性靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病，颅内出血，急性心梗，急性左心衰并肺水肿，不稳定型心绞痛，主动脉夹层 亚急性：血压严重升高但不伴靶器官损害,高血压危象,处理： 1.密切监测血压，尽快、适当使用降压药 2.静脉使用降压药，1h平均动脉压下降25%，2-6小时血压降至160/100mmHg，以后24-48h血压逐步降至正常 3.血压下降过快可引起冠脉、脑、肾缺血。 4.以下情况除外：急性缺血性卒中（不需立即降压处理），主动脉夹层（收缩压迅速降至100mmHg左右）,总结,高血压的流行规律及危险因素 高血压的诊断思维及危险分层 高血压的治疗（药物分类及选择、合并靶器官损害治疗） 高血压危象的诊治,谢谢！,
