高血压病的药物治疗_1.ppt

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1、高血压病的规范化防治,2,目录,高血压概述 流行病学现状 诊断和评估 常见并发症 高血压的治疗 特殊人群高血压的处理,3,中国高血压的“三高”,患病率高,18.8%（18岁） 脑卒中/心肌梗死 比值在我国高血压人群约 58:1 心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位危险因素,致残率高,致死率高,中国高血压防治指南2010,4,中国高血压的“三低”,中国高血压防治指南2010 中国心血管病报告2014,5,高血压“控制率”低的原因,疾病知识缺乏 关注不足/过度关注 经济原因 忽视非药物治疗 药物使用不当 用量不足 单药效果不好时未联合用药 服药间隔时间过长 依从性差 部分医师仅凭经验

2、治疗,陶均英 , 浙江中医药大学学报. 2009 , 3(6):848. 廖玉华 . 医学新知杂志 . 2001,11(1): 8-9.,6,目录,高血压概述 流行病学现状 诊断和评估 常见并发症 高血压的治疗 特殊人群高血压的处理,7,什么是高血压？ 原发性和继发性高血压（95%是原发性高血压） 通常指原发性高血压，以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。 未使用降压药物情况下，静息状态，非同日三次收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg,中国高血压防治指南2010,8,继发性高血压及其鉴别诊断 继发性高血压病因明确，可被治愈或明显缓解 占高血压人群的5%-10%

3、，发生心脑血管并发症的危险性更高 继发性高血压的鉴别是高血压诊疗的重要方面,中国高血压防治指南2010,继发性高血压还包括：肾动脉狭窄，主动脉缩窄，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，药物性高血压等,9,高血压有什么症状？ 大多数患者起病缓慢，可无明显症状 部分患者有下述症状 头痛、头晕 耳鸣 失眠 颈项板紧等 高血压危象：头痛、眩晕 出汗、心悸 恶心、呕吐等,陆再英, 等主编内科学. 人民卫生出版社, 第七版, 2008年.,10,高血压发病的危险因素,中国高血压基层管理指南（2014年修订版）,11,诊室血压测量的常见错误与纠正,中国高血压防治指南2010,12,血压的水平的分类,当收缩压和舒

4、张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,中国高血压防治指南2010,13,高血压患者心血管风险水平分层,中国高血压防治指南2010,14,心血管其他危险因素,中国高血压防治指南2010,15,目录,高血压概述 流行病学现状 诊断和评估 常见并发症 高血压的治疗 特殊人群高血压的处理,16,高血压的常见并发症,血压水 平升高,中国高血压基层管理指南（2014修订版）,17,高血压如何导致并发症？,高血压,陆再英, 等主编内科学. 人民卫生出版社, 第七版, 2008年.,18,目 录,高血压概述 高血压的治疗 治疗目标和原则 非药物治疗 药物治疗 相关危险因素的处理 特殊人群高血压的处理,19

5、,降压目标： 舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，密切监测血压，逐渐降压达标 主要治疗目标是最大程度降低心血管并发症与死亡总体危险,高血压治疗目标,中国高血压防治指南2010,20,高血压治疗原则,综合干预：常伴其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需综合干预 非药物和药物治疗 长期规范治疗： 定期测血压 改善治疗依从性，实现降压达标 长期平稳有效控制血压 避免血压降低即停药，血压大幅度波动，更易引起心、脑、肾发生严重并发症,中国高血压防治指南2010,21,初诊高血压的评估干预流程,注明：*家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的140/90mmHg)；,中国高血

6、压防治指南（2014年基层版）,22,目录,高血压概述 高血压的治疗 治疗目标和原则 非药物治疗 药物治疗 相关危险因素的处理 特殊人群高血压的处理,23,非药物治疗（生活方式干预）,非药物治疗意义： 降低血压 提高降压药物疗效 药物治疗的基石和辅助手段,非药物治疗,中国高血压防治指南2010,24,减少钠盐的摄入,中国高血压防治指南2010,25,规律运动,中国高血压防治指南2010,26,合理膳食,中国高血压防治指南2010,27,控制体重,中国高血压防治指南2010,28,戒烟,中国高血压防治指南2010,29,限制饮酒,中国高血压防治指南2010,30,心理干预,中国高血压防治指南20

7、10,重视高血压和并发症的危害，树立终身治疗观念,避免过度关注和心理负担，树立高血压及并发症可防可治的信心,心理干预措施：帮患者预防和缓解精神压力，纠正和治疗病态心理，必要时寻求专业心理辅导或治疗,良好的医患沟通 减轻精神压力 保持心情平衡,31,目录,高血压概述 高血压的治疗 治疗目标和原则 非药物治疗 药物治疗 相关危险因素的处理 特殊人群高血压的处理,32,药物治疗的“4”原则,中国高血压防治指南2010,33,常用的“5”大类降压药物,钙通道阻滞剂 (CCB) 硝苯地平 氨氯地平 非洛地平 维拉帕米 地尔硫卓,血管紧张素 转换酶抑制剂(ACEI) 卡托普利 依那普利 贝那普利等,-受体

8、阻滞剂 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔等,血管紧张素 受体阻滞剂(ARB) 厄贝沙坦 氯沙坦 缬沙坦等,利尿剂 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂,中国高血压防治指南2010,34,钙通道阻滞剂（CCB）的特点,中国高血压防治指南2010,35,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,中国高血压防治指南2010,36,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,中国高血压防治指南2010,37,利尿剂,中国高血压防治指南2010,38,受体阻滞剂,中国高血压防治指南2010,39,“5”大类降压药物的适应症比较,中国高血压防治指南2010,40,降压药物的选择,5大类降压药物及其单片复方制剂，均可作为降压治疗的初始用

9、药或长期维持用药,根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病，合理用药,中国高血压防治指南2010,41,降压药物的选择步骤,中国高血压防治指南2010,42,指南强调联合用药,联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法，大多数患者需2种或更多药物降压达标 级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需两种降压药物 二药联合时，降压作用机制应具互补性，相加的降压疗效，互相抵消或减轻不良反应,中国高血压防治指南2010,43,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂； HCTZ：噻嗪类利尿剂,中国高

10、血压防治指南2010,指南推荐的优化联合治疗方案,中国高血压防治指南2010,44,心脏肥大,动脉 僵硬度,RAAS,BP水平,饮食 高盐摄入,Nephrol Dial Transplant. 2005;20(12): 2610-2612.,高盐直接激活局部组织RAS 无需依赖血压升高等血流动力学改变,优化联合治疗经典方案：ARB+HCTZ,高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险 高盐引起高血压及靶器官损害包括血流动力学和非血流动力学 优化治疗既要考虑改善容量因素，也要考虑对RAAS的抑制 ARB+HCTZ双重排钠扩血管，协同降压副作用抵消，是 中国人群降压达标优选组合,ARB：血管紧张素

11、受体拮抗剂； HCTZ：噻嗪类利尿剂; RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,45,阻断AT1受体 扩张血管 减少醛固酮分泌 排钠保钾,HCTZ,Text in here,Text in here,抵消/减少不良反应,协同降压,排尿利钠 扩张外周血管,激活RASS 血钾,阻断RASS 保钾,ARB,ARB+HCTZ： 协同降压，抵消/减少不良反应,中国高血压防治指南2010,ARB：血管紧张素受体拮抗剂； HCTZ：噻嗪类利尿剂; RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,46,单片复方制剂：联合治疗新趋势,常用于2或3级高血压或高危患者的初始和长期治疗 使用方便，改善治疗依从性，联合治疗新趋

12、势 一口水，一片药 应用时注意相应组份的禁忌症及不良反应,中国高血压防治指南2010,47,单片复方制剂：提高依从性和达标率,治疗3个月,依从性判断：随访期间服药率（服药数量/给药数量） 血压达标：血压140/90mmHg且未加用第三种药,单卓, 等.中国医药.2011,6(5):516-518,开放性、随机、对照研究：将160例初发轻中度高血压病患者随机分成单片复方组和简单合用组。单片复方组服用厄贝沙坦150 mg氢氯噻嗪12.5 mg 1次d；简单合用组分别服用厄贝沙坦150mg及氢氯噻嗪12.5 mg，1次/d。观察3个月内2组依从性和临床疗效。,48,目录,高血压概述 高血压的治疗 治

13、疗目标和原则 非药物治疗 药物治疗 相关危险因素的处理 特殊人群高血压的处理,49,高血压的调脂治疗,调脂治疗作为一级和二级预防分别使卒中风险降低15和301 首先强调非药物治疗，严格实施治疗性生活方式改变3-4月后，血脂水平不达标，考虑药物治疗，首选他汀类1 高危、极高危患者，直接考虑药物治疗 调脂目标2：,1. 中国高血压防治指南2010；2. 中国成人血脂异常防治指南2007,50,高血压的血糖控制,高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高 治疗糖尿病的理想目标：空腹血糖6.1 mmol/L或HbA1c6.5% 不同人群血糖控制目标,中国高血压防治指南2010,51,目录,高血压概述 高血

14、压的治疗 特殊人群高血压的处理 老年高血压 高血压合并糖尿病 妊娠合并高血压 难治性高血压 高血压急症和亚急症,52,老年高血压：特点,中国高血压防治指南2010,53,老年高血压：诊断,年龄65岁,SBP 140mmHg DBP 90mmHg,SBP 140mmHg DBP 90mmHg,血压持续或3次以上非同日坐位血压,老年高血压,老年单纯收缩期 高血压（ISH）,中国高血压防治指南2010,54,老年高血压：降压目标,血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下 80岁以上高龄老年人降压目标值为 150/90mmHg 强调收缩压达标，避免过度降低血压 能耐受

15、前提下，逐步降压达标，避免过快降压,中国高血压防治指南2010,55,老年高血压：理想降压药,平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好 非药物治疗基础上药物治疗，常用5类降压药物均可选 ISH治疗有一定难度： 当DBP60mmHg： SBP150mmHg，观察，可不用药 SBP = 150-179mmHg，小剂量降压药 SBP180mmHg，适量降压药 可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或 ARB 密切观察病情变化,中国高血压防治指南2010,56,目录,高血压概述 高血压的治疗 特殊人群高血压的处理 老年高血压 高血压合并糖尿病 妊娠合并高血压 难治性高血压 高血压危象,57,高血压

16、合并糖尿病：发病率高，危险性增加,高血压常伴糖代谢异常（高血压人群的糖尿病患病率平均为18%） 糖尿病合并高血压 加速大血管和微血管病变发生、发展 患者心脑血管意外风险显著增加（至少为单一高血压或糖尿病的2倍） 死亡风险增加7.2倍,中国高血压防治指南2010,58,高血压合并糖尿病：降压获益及降压目标,临床研究证据 降压目标: 一般糖尿病患者：130/80mmHg；老年或伴严重冠心病：140/90mmHg,中国高血压防治指南2010,59,高血压合并糖尿病：药物选择,伴高尿酸血症或痛风，慎用利尿剂 反复低血糖发作，慎用受体阻滞剂 有前列腺肥大，血压控制不佳，可使用受体阻滞剂,中国高血压防治指南2010,60,目录,高血压概述 高血压的治疗 特殊人群高血压的处理 老年高血压 高血压合并糖尿病 妊娠合并高血压 难治性高血压 高血压危象,61,妊娠合并高血压,患病率占孕妇的510，其中70与妊娠有关，其余30怀孕前存在高血