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1、高血压急症的临床处理,我国高血压的负担,全国2.5亿高血压患者（每10个成人中有2人是高血压） 高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位 亚太队列表明66%心脑血管发生与高血压有关 中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有关,我国高血压治疗现状,中国高血压防治指南2010版中指出： 近20年来，我国高血压检出率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低 检出率 30.2% 治疗率 24.7% 控制率 6.1%,定义和分类,高血压危象（Hypertensive Crisis） 是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压 紧急情况。 分类 1.高血压急症（Emergencies） 高血
2、压+新的靶器官损害 2.高血压亚急症（Urgencies） 高血压+无新靶器官损害,高血压急症和亚急症,2013欧洲高血压指南中的高血压急症,高血压脑病 卒中综合症 与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血 或脑血管意外（脑栓塞、脑出血） 或短暂性脑缺血发作(TIA) 心血管 高血压合并急性左心衰 高血压合并急性冠脉综合症（心肌梗塞 不稳定性心绞痛） 主动脉夹层 高血压合并肾功能衰竭 妊娠相关高血压 先兆子癫 子癫,高血压危象的发生机理,自动调节衰竭学说 在某种诱因作用下，动脉血压明显升高，达到重要脏器血管不能承受的水平，血管的自动调节机制破坏，原处于收缩状态的血管突然扩张，微循环灌注过度，而出现脑水
3、肿、颅内高压、视乳头水肿等相应的临床症状。 过度调节学说 由于动脉血压明显升高，重要脏器血管过度痉挛，造成组织缺血缺氧、甚至坏死而出现相应的临床症状。,高血压危象发生机理的其他相关学说,肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活 心血管受体功能异常（如抗高血压药物骤停综合症） 神经反射异常（如神经源性高血压危象） 内分泌激素水平异常（如嗜鉻细胞瘤高血压危象） 细胞膜离子转移功能异常（如烧伤后高血压危象） 机体免疫功能异常 其他作用因素：内源性生物活性肽，血浆敏感因子，胰岛素抵抗， 原癌基因表达，遗传性升压因子等,高血压脑病,脑细小动脉持久性/强烈痉挛自动调节机制破坏过度收缩的脑血管突然扩张脑血流猛
4、然增加，微循环过度灌注脑水肿和颅内高压高血压脑病 血压突然上升，也可见于首次发现高血压。 诱发因素：过度疲劳、紧张、精神打击等。 症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐烦躁、视物模糊、抽搐、意识障碍 昏迷 眼底变化：视网膜渗出、出血、视乳头水肿。 也可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。,高血压脑卒中,严重高血压脑血液循环障碍突然发病，感觉运动或智能障碍等神经功能损害 高血压脑卒中包括脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、TIA 临床表现 血压明显升高，多见于中老年人 颅内高压征和神经系统定位体征 颅脑CT可以明确病变部位及性质,左侧脑出血（第13天）MRI片,急性冠脉综合症,冠状动脉持久性
5、/强烈痉挛心肌明显缺血缺氧、损失甚至坏死急性冠脉综合症 包括有急性左心衰竭、急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛 临床表现 突发严重呼吸困难、大汗烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、面色苍白、休克 胸痛胸闷、心悸、濒死感、头晕、晕厥、腹痛恶心、呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、休克、猝死 心电图、心肌损伤标记物、心钠肽、脑钠肽检测，冠脉造影检查等有助于诊断,主动脉夹层,长期高血压、动脉粥样硬化造成主动脉内膜破裂，主动脉内的血液经内膜撕裂口流入主动脉囊样变性的中层，形成夹层血肿，称为主动脉夹层动脉瘤 临床特点 突发剧烈胸部、腹部疼痛，休克，血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。但是没有心肌梗塞征象 预后差
6、，未及时治疗病人，24小时有25%死亡，48小时内死亡率可高达50%,主动脉夹层,De Bakey 分型,急进型-恶性高血压,肾动脉持久性/强烈收缩肾脏缺血性改变、肾小球内高压力诱发肾功能衰竭或急进型-恶性高血压 一组特殊类型的高血压，以青年男性多见 病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，头痛、视力模糊、眼底出血、视乳头水肿 肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿，并很快危及其它重要脏器,重度妊高征（先兆子痫和子痫）,妊娠高血压综合征：是妊娠期特有的疾病，常于妊娠20周后出现高血压、水肿和蛋白尿。我国妊高征流行病学调查，妊高征平均发病率9.2%，其中轻度、中度、先兆子痫、子痫的发病率分别为4
7、.7%、2.6%、1.7%、0.2% 先兆子痫 血压160/110mmHg，或尿蛋白+，24小时尿蛋白定量5g，伴水肿及头痛等症状，三项中有一项者 子痫 妊高征病人出现抽搐和昏迷,治 疗,为什么说：高血压急症的治疗 是一个困难的主题？,不同的高血压急症其治疗的目标血压不同 不同的高血压急症其治疗的降压速度要求不同 一种高血压急症首选的降压药，可能是另一急症的禁忌药 有些高血压急症缺乏明确的降压目标标准和一线药物,高血压危象治疗的现代观点,降压的目的是保护器官器官第一 把握合理的降压速度和幅度 紧急降压应使用静脉制剂 重视应激和神经内分泌的作用 有时候降低血压弊大于利 有时候甚至不需要使用降压药
8、 顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人,高血压急症常选用的静脉降压药,高血压急症舌下含服降压药,对于高血压急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时，可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情 应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围 常规舌下含服降压药物主要有 .硝酸甘油片：每次0.51mg舌下含服，副作用头晕头胀、心慌 .卡托普利片： 单次剂量12.525mg舌下含服，偶见皮疹、味觉异 常，连续用药后部分病人干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用 .硝苯地平普通片（心痛定）：不建议采用口含，因为有约
9、50%病例出现不同程度副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、诱发心绞痛等。目前已不再推荐使用,高血压急症治疗的要点 高血压脑病 治疗,高血压脑病 起病急，如治疗不及时，使脑水肿加剧，严重者脑疝死亡 平均动脉压（MBP）在第1小时降低15% MBP = DBP+(SBPDBP)/ 3 如 BP 130/70mmHg, MBP= 70 + (13070)/ 3 = 90 mmHg 血压降低到接近正常水平 160/100mmHg，以后应减慢降压速度 迅速降压药物可选硝普钠或尼卡地平 要同时兼顾脑水肿的减轻，颅内压的降低，可加用甘露醇,高血压急症治疗的要点 硝普钠（nitroprusside sodi
10、um）,特点： 硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作 用强、持续时间短，由于扩张血管作用明显，能降低前后负荷和改善左心功能。 适用于高血压脑病、高血压危象并左心衰竭、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压 用法用量：硝普钠2550mg溶于5%GS250500ml中iv gtt，起始10ug/min，可逐渐增至200300ug/min 立即起效，停药后持续12分钟。一般在血压稳定后应改口服降压药 用前配置，避光使用。6小时更换，持续应用不超过72小时 静脉滴注时密切监测血压，防止血压下降幅度过大，血压一般控制在160/100mmHg为宜 副作用：硫酸氰盐可引起神经系统中毒反应,高血压急症治疗
11、的要点 脑出血 治疗,脑出血病人有80%血压升高，升高程度高于缺血性卒中 由于血压过高可使脑血肿扩大或再出血，而脑出血后颅内压升高也可导致血压上升，故对急性期脑出血推荐合理降压治疗,高血压急症治疗的要点 脑出血 治疗,2010中国高血压指南,高血压急症治疗的要点 缺血性卒中 治疗,NSA卒中急性期治疗指南（2000年）,缺血性脑卒中急性期的病人伴有高血压，SBP220mmHg、DBP120 mmHg，一般不给予降压治疗（升高的血压在数天内常自行下降，而且波动较大） 下列情况应给予降压治疗 1. BP220/120 mmHg，但伴有需积极降压治疗的其他高血压急症，如心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层
12、动脉瘤 2.考虑溶栓治疗（要求血压185/110 mmHg） 3. SBP220mmHg、DBP120mmHg、MBP130mmHg者 DBP121140 mmHg 用拉贝洛尔或尼卡地平 DBP140mmHg 用硝普钠静脉滴注,高血压急症治疗的要点 急性左心衰竭 治疗,急性左心衰竭伴发的急性肺水肿，高血压危象可以是其原因或诱发因素，因其可增加左心室射血阻抗 一线治疗药物：硝酸甘油、袢利尿剂、正性肌力药物 如这些药物无效，可采用乌拉地尔，甚至硝普钠 硝酸甘油 . 特点：静脉滴注发挥作用快，停药后消失也快，小剂量时以降低心脏前负荷为主，剂量增大时同时降低后负荷，有扩张冠状动脉作用 . 用法用量：一
13、般剂量 510mg 加入5%10% GS250500ml 溶液中，起始510 ug/min，根据血压情况可每510分钟增加 510 ug/min，常用剂量 2050 ug/min . 5分钟起效，停药后作用持续30分钟 . 副作用少，部分病人感头部胀痛，连续使用可产生耐药性。青光眼禁用,高血压急症治疗的要点 急性冠脉综合症 治疗,心肌缺血可伴随高血压危象，主要与交感神经系统活性亢进、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、疼痛等因素导致血压升高，SBP迅速升高使左心室射血阻力增加，增加心肌耗氧，加重心肌缺血 病因治疗：急症PCI、溶栓、抗凝、血管再通治疗（溶栓治疗SBP180 mmHg）
14、 主张使用药物：受体阻滞剂（除非有禁忌症）、硝酸甘油、吗啡,高血压急症治疗的要点 急性主动脉夹层 治疗,是心血管疾病的灾难性危重急症，要求及早诊断，即刻处理。绝对卧床休息，强效镇静镇痛，在数分钟内（20-30min）迅速使SBP下降100120mmHg，减慢心率6070次/min,以减少主动脉壁搏动性压力血流，防止夹层进一步扩张 首选硝普钠静脉滴注，受体阻滞剂常在必选之列，艾司洛尔或拉贝洛尔，联合一种血管扩张剂（硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔） 艾司洛尔 .用法：先0.5mg/kg静脉注射，后0.05mg/kg.min静脉滴注 .起效快，作用时间短，能明显降低心率和血压 不良反应：心动过缓、乏力、
15、四肢发冷 禁用慎用：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合症、房室传导阻滞、外周血管病,高血压急症治疗的要点 重度妊高症 治疗,妊高征(先兆子痫、子痫)表现高血压、水肿和蛋白尿、抽搐、昏迷，需要同时关注母亲和胎儿安全 镇静和防治抽搐：12g 硫酸镁 溶于溶液20ml中缓慢静脉注射，后310mg/min持续静脉滴注。注意监测病人的呼吸、血压、尿量、腱反射，避免发生镁中毒反应 积极降压 血压升高： SBP160mmHg或DBP105mmHg， 静脉使用降压药，可选拉贝洛尔、硝酸甘油、硝普钠 目标血压：SBP 140160mmHg，DBP90105mmHg 保证分娩前 DBP 90mmHg，以减少
16、胎儿死亡率,高血压急症治疗的要点 老年高血压危象 治疗,注意“脆性”与“顽固性” 注意基础血容量 注意舒张压 降压不要太快 注意药物不良反应 注意脏器的低灌注可能更加有害 注意原来的治疗方案,高血压亚急症的治疗,需要在24 48小时内将血压逐渐降低到适当水平 第一目标 160/100mmHg 第二目标140/90mmHg 一般应使用口服降药物 当前提倡使用稳定、缓和、长效的降压药物,高血压口服药物联合方式及原则,噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,CCB,ARB,ACEI,高血压口服药物联合方式及原则,可能不恰当的降压组合 利尿剂与受体阻滞剂： 此两者合用在降低血压的同时，会因其对糖代谢的不利影响而弱化其降压带
