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1、外周血管疾病10年研究进展,胜利油田中心医院心血管外科 褚耀南 18678699079,一、阿司匹林并非对所有外周动脉疾病患者都有效,外周动脉疾病患者（PAD）心肌梗死、卒中和心血管死亡风险较高。现有指南建议对PAD患者进行抗血小板治疗，包括阿司匹林。目前已经进行了两项前瞻性试验，旨在确认阿司匹林是否能预防无症状PAD患者发生心血管事件。,AAAT试验从20042014年中，研究人员招募了28980名没有临床心血管疾病症状的受试者，其中3350名踝臂指数（ABI）0.95的受试者患有PAD。受试者接受阿司匹林（100 mg/日）或安慰剂治疗，平均随访8.2年。 临床主要终点为致命/非致命冠脉事
2、件、卒中或血运重建。但研究结果发现，两个治疗组之间主要临床终点没有显著差异。,POPADAD试验中，研究人员招募了1276名无症状PAD患者和1型或2型糖尿病患者，评价阿司匹林在降低心血管事件方面的疗效。患者接受阿司匹林（100 mg/日）或安慰剂治疗，并平均随访6.7年。 结果发现，两个治疗组之间主要临床终点没有显著差异，其中包括致命冠心病或卒中、非致命性心肌梗死、非致命性卒中，或因下肢缺血导致踝关节以上截肢。,ACCF/AHA指南对无症状PAD患者抗血小板疗法应用的推荐做了一定修改: 1、抗血小板治疗适用于降低有症状的PAD患者（证据等级：A）或ABI 0.90的无症状患者（证据等级：C）
3、发生心肌梗死、卒中和血管性死亡的风险。 2、合适的抗血小板治疗包括阿司匹林（75-325mg/d）和（或）氯吡格雷（75mg/d），但不包括华法林，后者可增加出血风险（证据等级：B）,二、运动训练和血管内血运重建均能改善PAD患者间歇性跛行症状,运动训练和血管内血运重建都能改善PAD患者的间歇性跛行，但两种治疗方式的价值颇受争议。,CLEVER研究招募了111名主髂动脉连接处狭窄的PAD患者，随机分配接受优化疗法、优化疗法+监管下运动训练，或优化疗法+支架血运重建。 6个月后，与支架组相比，运动训练组的步行时间峰值的变化较大，两种干预手段都优于单一药物治疗。本次研究验证了运动训练对跛行和主髂动
4、脉疾病患者的疗效。 本次研究结果也支持对不能或不愿意参加运动训练的患者采用植入支架方式进行治疗。,三、腹主动脉瘤患者选择血管腔内修复术需谨慎,腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）修复可以降低主动脉破裂和动脉瘤相关的死亡率。,DREAM研究招募了345名AAA5.0 cm的患者，比较血管内修复和开腹手术的疗效。 研究的主要临床终点包括30日内手术死亡率和严重并发症，开腹手术组的死亡率和并发症发生率要高于血管内修复组。此外，开腹手术组的手术死亡率和术后严重并发症的发生率也较高。,EVAR研究1：比较血管腔内修复和开腹手术修复对AAA5.5 cm患者的疗效。 结果
5、发现，两种修复组的全因死亡率并不存在显著差异，血管腔内修复后，患者的动脉瘤相关的死亡率显著降低。但血管腔内修复后，手术后并发症和再次介入治疗的发生率较高。 总体而言，这些研究说明，血管腔内修复可以作为开腹手术的一个备选方案，但需要注意长期监控血管腔并发症的发生。,EVAR 研究2：对不适合进行开腹手术的AAA患者进行了血管腔内修复的疗效进行了评价。AAA5.5 cm的患者被随机分配接受血管腔内修复或不治疗，并接受4年随访。 结果发现，两组之间，全因死亡率和动脉瘤相关的死亡率均不存在显著差异。血管腔内修复组患者手术后30日内死亡率为9%，提示本次研究的受试者本身的死亡风险就比较高。 对于不适合进
6、行开腹手术的AAA患者，需要慎重考虑是否进行血管腔内修复，并重点改善患者的综合身体情况。,四、对于大部分肾动脉狭窄患者不推荐植入支架,肾动脉支架植入对于肾动脉狭窄的疗效仍有争议。,COAL研究：947名严重肾动脉狭窄患者中比较了支架+标准药物治疗和仅药物治疗的疗效。 （标准药物治疗包括一种血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、他汀，并联合或不联合利尿药。） 研究主要临床终点包括心血管或肾脏引起的死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭入院、进行性肾功能不全或肾脏替代治疗。,随访5年后，两种治疗组之间，主要临床终点和全因死亡率均没有显著差异。仅药物治疗组收缩压降低15.6 25.8 mmHg，支架+
7、药物治疗组收缩压降低16.6 21.2 mmHg，纵向分析中，支架+药物治疗组的收缩压略低于仅药物治疗组。,在降低心血管或肾脏事件方面，植入支架的疗效并不优于药物治疗，因此对于大部分肾动脉狭窄的患者，不应该建议植入支架。 对于伴有肾动脉纤维肌性发育不良的高血压患者、双侧肾动脉狭窄和偶发性肺水肿的患者仍因考虑进行经皮球囊血管成形术，因为CORAL研究中并未纳入这部分人群。,五、支架植入可视为颈动脉内膜切除手术的替代疗法,颈动脉内膜切除手术和颈动脉内植入支架可用于治疗颈动脉狭窄，但这两种手术的相对疗效和安全性仍有不少争论。,CREST试验的研究人员比较了支架植入和内膜切除在2502名颈动脉狭窄患者
8、中的疗效，结果发现，两组之间主要临床终点（卒中、心肌梗死、围手术期全因死亡率或4年内同侧卒中）的发生率没有显著差异。 无论有没有症状，两个治疗组的4年内同侧卒中发生率没有显著差异。支架组围手术期卒中发生率相对较高，而内膜切除组的围手术期心肌梗死发生率较高。两组之间围手术期死亡率没有显著差异。,这些研究结果提示，颈动脉内膜切除手术和支架植入对于颈动脉狭窄的疗效相近。因此支架植入可作为颈动脉内膜切除手术的备选。,六、新型口服抗凝剂可安全替代华法林,抗凝药物可用于静脉血栓栓塞（VTE）的治疗，降低深静脉血栓（DVT）和肺栓塞的复发率。目前已有几项临床研究对抑制凝血酶或凝血因子Xa的新型口服抗凝剂的疗
9、效进行了研究。,RECOVER试验比较凝血酶直接抑制剂达比加群和华法林在1274名急性DVT或肺栓塞患者中的疗效与安全性。 患者首先接受5天的注射用药治疗，之后接受达比加群或华法林治疗。两组之间研究主要终点治疗6个月时静脉血栓栓塞复发症状或相关死亡的发生率没有显著差异。两组间大出血事件也没有显著差异，虽然达比加群组大出血或具有临床意义的非大出血事件的发生率略有降低。,EINSTEIN-DVT试验比较口服凝血因子Xa抑制剂利伐沙班和华法林的疗效与安全性。患者服用利伐沙班或依诺肝素，之后接受华法林治疗。在预防VTE复发方面，利伐沙班疗效不亚于华法林。两组之间主要安全性终点（大出血或具有临床意义的非
10、大出血事件）并没有显著差异。 新型口服抗凝剂的安全性及疗效均与华法林相当，安全特性相似或有所改善，因此在治疗急性VTE时，可作为华法林的安全替代疗法。,展望 希望未来十年的研究能够发现更新型的疗法，以减少外周动脉粥样硬化性事件、抑制主动脉瘤生长、改善外周动脉疾病的症状，并改善静脉血栓和肺栓塞患者的临床结局。,病例分享1： 患者，男，25岁，发现右大腿内侧肿物10余年，加重1年来院就诊。患者7岁时曾有右大腿内侧处外伤史，此后发现伤处出现团块样肿块，且逐年增大，近1年来增大明显，久立易疲劳。,B超检查结果：右侧大腿内侧大隐静脉周围于脂肪层内可见范围约135mm51mm18mm囊实性包块，边界不清，
11、内径迂曲扩张静脉血管回声，站立位时血流速度明显减低，可见自发显影，未见明显血栓回声。 诊断：右侧大腿脂肪层血管瘤。,磁共振检查示：右大腿内侧脂肪层可见多发管状迂曲信号，上下范围约13cm，形态不规则，临近肌肉信号无明显改变，骨质信号无明显改变。 诊断：右大腿内侧脂肪层血管瘤。,经下肢静脉造影检查，明确血管瘤源于右下肢大隐静脉，遂行右下肢静脉血管瘤缝扎+右侧大隐静脉高位结扎剥脱术，手术顺利。,病例分享2： 患者，男，34岁，因“下腹部锐器伤后2小时”入院，查体：左侧腹股沟区可见一斜行约10cm皮肤裂口，可见暗红色血液流出，未见网膜及肠管等组织膨出，探查皮肤裂口下腔隙较深，底部无法谈及。,CT检查
12、： 左侧腹股沟区见皮肤裂口，局部皮下、腹股沟管区软组织、腹膜外间隙内见混杂高密度，CT值约65HU，其内见散在气体密度影，与左侧髂外血管分界不清。,急诊手术探查：股静脉前后壁贯通性破裂，前壁裂口长约4cm，后壁裂口长约3cm，可见暗红色血液流出，探查股动脉、股神经等未见损伤。剪除股静脉破损处，修剪长度5cm的8mm人工血管使用5-0prolene线将股静脉全层及人工血管全层连续缝合行人工血管置换。,术后患者恢复情况良好，顺利出院，出院后嘱患者口服华法林抗凝治疗，并监测PT。 患者未按要求口服华法林，手术3月后患者感左侧大腿较右侧稍粗，来院就诊行下肢静脉B超检查：左侧髂外静脉管腔内可见低回声附壁，狭窄处原始管腔内径约17mm，残余管腔内径约5.7mm，累及长度约40mm，CDFI显示血流信号充盈差，可见偏心血流信号充盈；左侧髂总静脉远段管腔局限性狭窄，直径狭窄率约50-69%，狭窄处管腔内径约3.0mm，狭窄处血流流速增高，流速约67cm/s。左侧髂内静脉显示欠清晰。 诊断：左侧髂总静脉远段狭窄（50-69%）。左侧髂外静脉附壁血栓形成伴管腔狭窄。 ,Thank You !,
