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1、1,医疗文书书写规范,2,医疗文书 医疗文书书写规范 主要存在的问题,3,医疗文书,处方 知情同意书 门诊病历 门诊手术记录 住院病历 医嘱 护理记录 麻醉记录 各种申请和报告单,4,病 历 书 写 规 范,5,病案（病历）重要意义-1,最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。 国务院颁布的医疗事故处理条例中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。,6,病案（病历）重要意义-2,医疗事故处理条例于2002年9月1日实施，更加突出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法
2、律依据。 病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量，维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权益和良好形象，同时也直接反映和维护了患者应有的权益。 是医院评审的重要内容,7,病历书写基本规范,基本要求 1、客观、准确、真实、及时、完整 2、住院病历使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、书写工整，字迹清晰，表述准确。书写错误处，用双线划掉，不得用任何方式掩盖或去掉原来的字迹。,8,4、按规定内容书写，由相应的医务人员签名。 5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 6、按照有关
3、规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。,9,门（急）诊病历书写要求及内容,1、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。 2、复诊记录：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。 3、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分钟。,10,门诊手术记录（1）,宫内节育器放置记录 宫内节育器取出记录 皮下埋置剂放置记录 皮下埋置剂取出记录 负压吸引术记录 药物流产观察记录,11,门诊手术记录（2）,记录内容 接纳内
4、容 手术记录 术后注意事项（生殖健康教育处方） 随访记录 其他记录 知情同意书 并发症记录 抢救记录,12,接纳表,一般项目 妊娠史和避孕史 月经史 既往史和药敏史 体格检查和妇科检查 辅助检查（不同手术术前检查内容） 关于诊断,13,手术记录,手术时间 手术经过 术中特殊情况和处理 术后注意事项 取出术的记录（形态、数量等）,14,随访记录-1,IUD 随访时间：术后1月、3月、6月、12月以后每年1次 随访内容：主诉和月经情况、妇科检查、节育器定位检查（尾丝判断、B超、X线检查等） 结果和处理：正常、下降、脱落、带器妊娠、意外妊娠、因症取出和非因症取出等,15,随访记录-2,皮下埋植剂 随
5、访时间：术后1月、3月、6月、12月以后每年1次 随访内容：主诉和月经情况、局部情况、体重、血压、其他情况 处理：根据情况处理,16,随访记录-3,输卵管绝育术 随访时间：术后3月内随访1次，以后可在妇科普查时结合进行 随访内容：手术切口情况、主诉和月经情况（周期、经量、痛经等）、盆腔检查、其他相关器官检查 处理,17,住院病历书写要求及内容,住院病历包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像学资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理纪录、出院记录、病程记录、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论等。,18,住院志
6、,住院志实质是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院志的书写形式：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 各种记录完成时间：入院后24小时内。,19,病程记录的内容及要求,首次病程记录： 入院8小时内完成；内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。 日常病程记录：首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。（危重病人记录时间应具体到分钟） 上级医师查房记录,20,术前小结：手术前由经治医师对患者病情所作的总结。包括病情摘要、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等
7、。 术前讨论：患者病情较重或手术难度较大，手术前由上级医师主持。内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。,21,麻醉记录：由麻醉医师在麻醉实施过程中书写。内容包括一般情况、 麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 手术记录：由手术医师在24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。,22,手术护理记录：巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的 记录。在手术结束后即时
8、完成。 术后首次病程记录：参加手术医师在术后及时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,23,手术同意书：术前由经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，患者签名、医师签名等。 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊检查特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者签署同意检查、治疗的医学文件。内容包括特殊检查和特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,24,出院记录：经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院 后24小时内完成。 死亡记录：经治医师对死亡患者住院期
9、间诊疗情况的总结，应当在患者死亡24小时内完成。 死亡病例讨论：患者死亡1周内，由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。,25,医 嘱,医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及其始、停止时间应当由医师书写。 医嘱不得涂改。需取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签字。,26,其他记录：辅助检查、体温单、护理记录危重病人抢救记录等。（所有记录中患者姓名、床号、住院号等均不得有错）,27,病 历 质 量 控 制,28,病案质量控制目的,病案质量控制的目的是提高病案的医疗护理服务质量、以及在医疗保险和法律证据的质量。质量控制是通过对比标准，
10、找出差距、弥补缺陷、防范医疗纠纷和医疗事故的产生。,29,病案评审标准制定,以卫生部2002年9月制定的病案书写基本规范为质量控制基础，制定了“住院病案质量评价标准”。,30,四川省住院病历质量评分标准 四川省卫生厅2005285号 2005年9月,制定依据 医院工作制度 病历书写规范,31,病历书写常见缺陷,医师签名不全或签名无法辨认 病历中错别字 病历中字迹潦草难认 医学术语不规范 药物剂量书写错误 病历中有涂改、刀刮、胶粘、涂黑 病历续页缺姓名、住院号、页码号 病案首页填写潦草,32,病案首页常见缺陷(1),基本项目空白或填写不全或填错或涂改 出院诊断名称填写不全或主次错位 抢救次数、抢
11、救成功次数未按实际情况填写 损伤和中毒的外部原因错填和未填 药物过敏空白或填写有错误,33,病案首页常见缺陷(2),出院诊断不确切 医院感染错填或未填 入院情况填写错误或遗漏 诊断符合情况未按实际情况填写 首页缺主治医师签名或住院医师代替主治医师签首页,34,入院记录常见缺陷（1）,入院记录诊疗计划不合理、不具体、执行不及时 入院记录无上级医师审签入院记录查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 婚育史、月经史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 个人史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 入院记录、再入院记录、入院病历书写未在24小时内完成或格式不符合规范,3
12、5,入院记录常见缺陷（2）,入院记录专科检查记录内容有缺欠 既往史中缺任何一项或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 由实习、试用、进修医师书写的入院记录（入院病历）无带教医师修改、审阅、签名及无修改日期 入院记录修正诊断无签名及日期 缺法定传染病的疫情报告记录,36,病程记录常见缺陷（1）,病程记录缺主管医师签名及上级医师审签 病程记录诊疗计划不全面，不具体 抢救病人缺抢救记录 首次病程记录缺鉴别诊断分析讨论 自动出院、放弃治疗、放弃抢救者缺患者或法定代理人签字,37,病程记录常见缺陷（2）,缺重要辅助检查结果记录或缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 病危患者病情变化未按要求随时记录，每天至
13、少一次（时间具体到小时、分钟） 缺死亡讨论记录 抢救记录缺参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）,38,手术科室相关记录常见缺陷(1),例行手术缺术后三天内上级医师查看病人记录 例行手术缺术前麻醉医生查看病人的记录或记录有缺欠 手术记录缺第一手术者签名 缺手术记录 缺手术同意书或缺患者及法定代理人签名,39,手术科室相关记录常见缺陷(2),缺麻醉同意书或缺患者及法定代理人签名 手术记录描述不清、缺项或记录内容错误 例行手术缺术前第一手术者查看病人的记录 缺麻醉记录单 缺术后连续三天病程记录,40,上级医师查房记录常见缺陷（1）,上级医师查房记录缺
14、本人审阅及签名 上级医师常规查房意见记录不全（患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见） 首次查房、主任查房、缺主治医师审阅并签名,41,上级医师查房记录常见缺陷（2）,上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析 入院48小时内无主治医师以上的医师首次查房记录,42,辅助检查常见缺陷（1）,报告单、化验单粘贴不规范、不整齐或未按要求做标记 住院超过48小时缺血尿常规化验结果 一般病人做病检缺病理报告单 缺必要的辅助检查,43,辅助检查常见缺陷（2）,辅助检查报告单写错 缺常规影像学报告单 缺与诊断有关的影像学报告单 与诊断无关地检查报告未做分析,44,
15、出院记录常见缺陷（1）,出院记录治疗经过不详细（无主要药物名称、用药剂量、给药途径、用药时间等） 出院记录缺入院时重要的阴性体征 出院（死亡）记录缺项或内容不全 出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）,45,出院记录常见缺陷（2）,缺出院时病人的症状和体征出院记录 缺与诊断相关的重要辅助检查结果 出院记录缺医师签名 出院记录缺治疗效果及病情转归 缺出院医嘱 缺出院（死亡）记录,46,原因分析,法律观念淡簿,思想不重视,自我保护意识不强； 基础较差,经验不足； 少数医护人员工作责任心不强,47,控制对策,提高认识加强病案质量教育,对全体医护人员进行病案质量教育； 强化病历书写质量意识，搞好岗位培训； 实施科学管理和有效的控制, 坚持病历质量考核制度； 病历质量缺陷与各级医师利益密切联系。,48,49,谢谢大家！,
