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1、心电图检查,刘克清,第六章 心电图检查,学习目标： 1.说出心电图常规导联的连接方法 2.记住心电图的测量方法和正常参考值 3.了解常见异常心电图特征表现,第1节 心电图基础,一、心电产生原理 心肌细胞的生物电变化是由细胞膜对其两侧的带电离子的选择性通透及各种离子的定向流动引起的，表现为细胞膜内外的电位变化。,二、除极波与复极波的形成 除极波：心肌细胞某处受刺激后，已除极部位膜外带负电荷，邻近未除极部位的细胞膜外仍带正电荷，两者形成一对电偶。正电荷（电源）在前，负电荷（电穴）在后，随着除极向前推进，电流从未除极部位流向已除极部位，直至整个心肌细胞除极完毕。,复极波：复极开始后，其过程与除极过程
2、方向一致，但此时是负电荷（电穴）在前，正电荷（电源）在后，故复极波方向与除极波相反。 心室除极由心内膜面开始向心外膜面进行，而复极由心外膜面向心内膜面进行，故除极波主波方向与复极波方向相同 .,三、心电向量概念 心肌细胞在除极或复极过程所产生的电位幅度既有大小又有方向，称为心电向量。 每个心肌细胞激动时都产生一个小的心电向量，全部心肌细胞心电向量可综合为一个大的心电向量，称综合心电向量。,第2节 心电图导联,一、常规心电图导联 目前临床上普遍使用的是国际通用导联体系，称为常规12个导联体系。包含: 3个标准肢体导联; 3个加压单极肢体导联; 6个胸导联。,（一）肢体导联 标准导联：、 加压单极
3、肢体导联：aVR、aVL、aVF,标准导联连接方式,加压单极肢体导联的连接方式,V1：胸骨右缘第4肋间 V2：胸骨左缘第4肋间 V3：V2与V4连线的中点 V4：左锁骨中线与第5肋间相交处 V5：左腋前线V4水平处 V6：左腋中线V4水平处,（二）胸导联,二、其它心电图导联 1附加导联 在诊断后壁心肌梗死、小儿心电图和疑有右心病变时，根据需要，可选用附加导联。 2心电监护导联 心电监护导联有两类 。,导联名称 正极（探查电极） V7 左腋后线V4水平处 V8 左肩胛线V4水平处 V9 左脊旁线V4水平处 V3R V1与V4R连线的中点 V4R 右锁骨中线与第5肋间相交处 V5R 右腋前线V4水
4、平处,（二）心前区其他导联,第3节 正常心电图,一、典型心电图 典型心电图包括以下波、段与间期。 如图：,1. P波：为心房除极波，代表心房除极的电位和时间。 2. PR间期：从P波起点到QRS波群起点间的水平距离，代表心房除极开始至心室除极开始所需时间。 3. QRS波群：为心室除极波，代表心室除极的电位和时间 4. ST段：从QRS波群止点至T波起点的线段，代表心室除极结束后缓慢复极的一段时间。,5. T波：为心室复极波，代表心室肌快速复极的电位变化。 6. QT间期：从QRS波群起点至T波止点，代表心室除极开始至复极结束所需总时间。 7. U波：产生机制尚不清，可能为心室激动的“后继电位
5、”。,二、心电图的测量,1心电图记录纸,纵向距离：代表电压 若1mV定准电压 1cm ， 则每小格=0.1mV 横向距离：代表时间 若走纸速度=25mm/s，则每小格=0.04s，每大格=0.2s,二、心电图的测量 2心电图各波、段及时间的测量原则 （1）各波振幅的测量,正向波：从水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点 负向波：从水平线的下缘垂直地测量到波的底端 测量P波振幅：P波起始前的水平线 测量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：QRS起始部的水平,二、心电图的测量,（2）各波段时距的测量,从该波段起始部的内缘测量至该波段终末部的内缘 测量P波和QRS波时，选择波幅最宽的导联 测量PR间期时
6、，选择P波宽大且有Q波的导联 测量QT间期时，选择QT间期最长的导联,二、心电图的测量 3心率的计算 （1）心律齐时的心率测量 测一个RR间距的秒数，然后被60除，可求得心室率 （2）心律不齐时的心率测量 测量5个以上连续的RR间距，然后用60除以其平均值，求得每分钟心室率 数30大格（共6s）内的QRS波群或P波的个数，乘以10，即为每分钟心室率或心房率,二、心电图的测量 4平均心电轴的测量 （1）测量方法： 目测法：是根据、导联QRS波群主波方向来判断心电轴有无偏移的方法。 I导联主波向上，导联主波向上，心电轴不偏。 I导联主波向上，导联主波向下，心电轴左偏。 I导联主波向下，导联主波向上
7、，心电轴右偏。,目测法：,查表法 三、正常心电图的波形特点和正常范围 1.P波： 2.PR间期： 正常成人为0.120.20s 3.QRS波群： （1）波形命名 （2）时间 （3）电压及形态 （4）Q波 时限0.04s，振幅同导联R波的1/4,4.ST段： ST段多位于基线（一般将TP段作为基线）上，可有轻微偏移。 5.T波： T波升肢缓而降肢陡；方向与同导联QRS波群主波方向一致；振幅应不低于同导联R波的1/10。 6.U波： U波在胸导联较明显，方向与T波一致，不高于同导联T波。 7.QT间期： Q-T间期的长短与心率有关，心率越快，QT间期越短，反之则延长，一般为0.320.44s，因Q
8、T间期受心率影响较大，故常用校正的QT间期（QTc=QT/R-R？）。,四、心电图的分析步骤 1. 先将心电图浏览一遍，检查有无伪差（如交流电干扰、肌颤等），定准电压是否准确等。 2. 确定主导心律，如果有窦性P波（P直立、PaVR倒置），P-R间期0.12s基本可确定为窦性心律，检查有无异位节律。 3. 计算心率。 4. 分析P波的时间、电压、方向、形态等。 5. 测PR间期，一般测导联。,6. 测QRS波群的时间、电压，观察有无病理性Q波。 7. 检查ST段有无偏移。 8. 观察T波的方向及电压，检查U波。 9. 测心电轴、Q-T间期。 10.作出心电图诊断。,第4节 异常心电图,一、房室
9、肥大,1.心房肥大 以P波的形态、时间、电压的改变为主。,（1）左房肥大：P波时间0.12s，呈双峰波，峰距 0.04s V1导联的P波多呈双向。,二尖瓣型P波,一、房室肥大,1.心房肥大 以P波的形态、时间、电压的改变为主。,（2）右房肥大：肢导联P波呈高尖状， 电压0.25mV V1、V2导联P波多直立，电压0.15mV P波时间多正常,肺型P波,一、房室肥大,2心室肥大 （1）左室肥大,（1）胸导联 RV5或RV62.5mV RV5SV14.0mV（男性） RV5SV13.5mV（女性） （2）肢体导联 RaVL1.2mV RaVF2.0mV RI 1.5mV,一、房室肥大,2心室肥大
10、（2）右室肥大 RV1 1.0mV或RV1/SV11 RV1SV51.2mV RaVR0.5mV或RaVR/SaVR1 VATV10.03s,二、心肌缺血,心肌缺血时引起心肌能量代谢障碍，而心室复极是需要消耗能量的，因而代表心室复极的ST-T会发生改变。 ST段下移,ST段下移,三、心肌梗死,1心肌梗死的基本图形 （1）缺血型改变：早期T波高耸，很快转变为双向、倒置，形成“冠状T波”。 （2）损伤型改变：损伤区相关导联ST段抬高，并与T波融合为弓背向上的单向曲线。 （3）坏死型改变：梗死区相关导联出现病理性Q波。,三、心肌梗死,1心肌梗死的基本图形,急性前壁心肌梗死,2心肌梗死的分期与心电图的
11、演变 （1）超急性期：发病数分钟至数小时，出现T波高耸和ST段斜型抬高，但无病理性Q波。 （2）急性期：发病数小时至数天，出现病理性Q波，ST段弓背向上抬高，可呈单向曲线。 （3）亚急性期：发病数周至数月，抬高的ST段逐渐回复至基线，倒置的T波逐渐变浅或直立，少数人不能恢复，病理性Q波仍然存在。 （4）陈旧期：发病数月至数年，倒置的T波已恢复正常或长期存在，多遗留有病理性Q波。,3心肌梗死的定位 心肌梗死后，梗死区的相关导联出现典型心电图改变，因此可根据典型图形（异常Q波或QS波）出现的导联，进行定位诊断 。 前间隔 V1 V2 V3 前壁 V3 V4 V5 前侧壁 I II V4 V5 V6
12、 高侧壁 I aVL 广泛前壁 V1 V2 V3 V4 V5 下壁 II III aVF 正后壁 V7 V8 V9,四、常见心律失常,心律失常（cardiac arrhythmias）是指心脏激动的起源或（和）传导出现异常，一般分为激动起源异常和传导异常。 1窦性心律失常 正常窦性心律必须满足以下条件：有窦性P波：P波在、aVF导联直立、aVR导联倒置；P-R间期0.120.20s；成人心率每分钟60100次；节律较规则，P-P间距相差0.12s,四、常见心律失常,1窦性心律失常,导联,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律 频率100次/min（成年人）,窦性心律 频率60次/min,2期前收
13、缩（过早搏动） 窦房结以外的异位起博点自律性增高，提前发出激动引起的心脏搏动称期前收缩（premature beat）。是临床最常见的心律失常。根据异位起博点的部位可分为房性、交界区性和室性期前收缩，其中最常见的是室性心律失常。,房 性 期 前 收 缩,室 性 期 前 收 缩,提前出现宽大畸形的QRS波群，时间0.12s QRS波群前无P波 T波方向与QRS主波方向相反 代偿间歇完全,提前出现变异的P波 P-R间期0.12s 提早出现的QRS波群形态正常 代偿间歇多不完全,3阵发性心动过速 连续出现三次或三次以上期前收缩称阵发性心动过速。其特点是突然发作，突然停止，发作时心率一般在160220
14、次/分，持续数秒、数分钟至数小时，少数可持续数天、数周甚至数月。与期前收缩一样分为房性、交界性和室性三种，因房性和交界性有时在心电图上难以分辨，统称为室上性心动过速。,频率:160250次/min，律齐 QRS波群形态基本正常 发作时，可伴有继发性ST-T改变,室 上 性 阵 发 性 心 动 过 速,阵 发 性 室 性 心 动 过 速,心室率为140220次/min，律可稍不齐 QRS波群宽大畸形，时间0.12s 多无P波 可伴有继发性ST-T改变,4扑动与颤动 扑动与颤动是频率比阵发性心动过速更快的异位节律。,心 房 扑 动,P波消失，代之以波幅一致、间距匀齐的F波：250350次/min
15、心室律：规则或不规则，QRS波群： 正常,心 房 颤 动,P波消失，代之以大小、形态、间距均不等f波：350600次/min 心室律： 绝对不齐、QRS波群：基本正常,心 室 扑 动,P、QRS与T波消失，代之以连续、快速、较匀齐的大振幅波 频率：200250次/min,心 室 颤 动,P、QRS与T波消失，代之以形态、节律极不规则的连续的 小振幅波。频率:250500次/min,5房室传导阻滞 房室传导阻滞是指激动由心房传导到心室的过程中出现了阻碍，造成传导延缓或中断。是最常见的一种传导阻滞，根据阻滞程度分为三度。,一度 房室 传导 阻滞,P-R间期延长，PR间期0.20s 无QRS波群脱落
16、,二度I型房室传导阻滞,PR间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏 QRS波群正常,二度 型 房室 传导 阻滞,PR间期固定不变（可正常亦可延长） 部分P波后无QRS波群 QRS波群正常,三度房室传导阻滞,P波与QRS波群无关，PP间距与RR间距保持恒定 心房率心室率,五、电解质紊乱、药物对心电图的影响,1高血钾 高血钾的心电图特点为T波高尖、基底部变窄、双肢对称，称“帐蓬T”。随着血钾进一步增高，还可出现P波降低甚至消失；QRS波群增宽；心律失常，如心室扑动、颤动等；心室停搏 。 2低血钾 低血钾的心电图特点为U波增高，甚至与T波融合在一起，称“TU融合”；Q-T间期延长（有时为QU间期）；ST段下移；T波低平或倒置；各种心律失常 。,高血钾,低血钾,3洋地黄对心电图的影响 洋地黄作用：是服用洋地
