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1、,湖南省浏阳市集里医院,缺血性卒中预防的分层策略,浏阳市集里医院神经内科 齐浩波,脑卒中的预防策略,浏阳市集里医院,缺血性卒中预防的指导思想,分层管理的意义,浏阳市集里医院,在缺血性脑卒中的预防中，科学使用分层管理的概念非常重要，只有在充分循证的基础上对患者进行全面的个体化评估，将脑卒中危险因素进行分层，评估患者存在的脑卒中相关风险及其严重程度，才能对下一步的预防治疗做出正确、恰当的决策。 卒中危险分层是合理使用预防干预手段的基础， 决定了干预治疗的阈值；不同程度的卒中发生风险，决定了干预手段和强度的不同。,评价风险,疾病风险和治疗阈值,缺血性脑卒中二级预防的基石,浏阳市集里医院,缺血性卒中预
2、防中的分层处理,缺血性卒中预防中的分层处理,危险分层概念： Framingham研究的贡献,Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究 最初入选5209人，此后人数逐渐增加 每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价 。建立了卒中危险分层模型,第七步: CHD 风险,Framingham 危险评分：男性,第一步: 年龄,Years Points 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13,第二步: 总胆固醇,TC Points
3、 at Points at Points at Points at Points at (mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1 280 11 8 5 3 1,HDL-C (mg/dL) Points 60 -1 50-59 0 40-49 1 40 2,第三步: HDL-C,Systolic BP Points Points (mm Hg) if Untreated if Treate
4、d 120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2 160 2 3,第四步: 收缩压,第五步: 吸烟,Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker 0 0 0 0 0 Smoker 8 5 3 1 1,年龄 总胆固醇 HDL-C 说缩压 吸烟 总分,第六步: 评分,总分 10年风险 分值 10年风险 0 1% 11 8% 0 1% 12 10% 1 1% 13 12% 2 1% 14
5、 16% 3 1% 15 20% 4 1% 16 25% 5 2% 17 30% 6 2% 7 3% 8 4% 9 5% 10 6%, 2001, Professional Postgraduate Services,浏阳市集里医院,第七步: CHD 风险,Framingham 危险评分：女性,第一步: 年龄,第二步: 总胆固醇,第三步: HDL-C,第四步: 收缩压,第五步: 吸烟,第六步: 评分, 2001, Professional Postgraduate Services,浏阳市集里医院,岁 分值 20-34 -7 35-39 -3 40-44 0 45-49 3 50-54 6 5
6、5-59 8 60-64 10 65-69 12 70-74 14 75-79 16,收缩压 Points Points (mm Hg) if Untreated if Treated 120 0 0 120-129 1 3 130-139 2 4 140-159 3 5 160 4 6,年龄 总胆固醇 HDL-C 说缩压 吸烟 总分,TC Points at Points at Points at Points at Points at (mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 160 0 0 0 0 0 160-19
7、9 4 3 2 1 1 200-239 8 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2 280 13 10 7 4 2,总分 10年风险 分值 10年风险 9 1% 20 11% 9 1% 21 14% 10 1% 22 17% 11 1% 23 22% 12 1% 24 27% 13 2% 25 30% 14 2% 15 3% 16 4% 17 5% 18 6% 19 8%,HDL-C (mg/dL) Points 60 -1 50-59 0 40-49 1 40 2,Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-
8、39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker 0 0 0 0 0 Smoker 9 7 4 2 1,缺血性卒中预防中的分层处理,房颤（Atrial Fibrillation，AF）,房颤时的左心房血栓,Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.,A Left Atrium,B Left Atrial Appendage Clot,房颤患者卒中危险分层（CHADS 2 计分）,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中/TIA Stroke,Gage et al
9、. JAMA, 2001, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危险因素 记分,CHADS 2 计分,年卒中率(%),AFI : 卒中史、高 龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,CHADS 2评分背景,浏阳市集里医院,1994年美国房颤研究组织(AFI)通过对5个随机队列研究综合分析提出了房颤风险分层，其中包括高血压、糖尿病、年龄及既往卒中史，即CHADS2评分。 2011 年美国心脏协会(AHA)美国卒中协会(ASA)在缺血性卒中二级预防指南对心源性卒中患者药物治疗中推荐使用了CHADS2评分。,AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南推
10、荐,CHADS2风险分层,CHADS21分 华法令,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,中危 年龄65岁，无高危因素 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危 年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,1,2,高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,老年AF心源性卒中 30
11、天病死率 高达24% 幸存者明显致残 50% N Engl J Med 2003;349:1019-1026,卒中高危患者有更多理由应用华法林抗凝治疗,房颤抗凝治疗INR目标值,AHA/ASAC INR确定为2.0-3.0 靶目标2.5 ACCP 7 ，8 INR定为2.0 -3.0 2006年中国心血管疾病中国专家共识中 将存在一个房颤中风中危因素患者的 INR确定为2.0-3.0 靶目标2.5 任何一种高危因素或一种以上的中危因素患者 INR:2.0-3.0 靶目标2.5,国内专家建议 中国人抗凝治疗的目标INR 1.8-2.5 老年人INR安全窗为 1.5-2.5 75岁以上老年人INR
12、为 1.0-2.0 中位数为 1.8 85岁以上老年人INR最好不超过 1.8,房颤抗凝治疗INR目标值,卒中高危因素分层,Hglek研究 CHADS2评分 严重出血的年发生率 停药年发生率 0分 3.12% 15.59% 1分 4.28% 17.12% 2分 2.04% 12.92% 3分 19.54% 32.56% 4分 23.42% 35.12%,华法林用药早期的严密监测,用药开始头2周，2/周测定INR，然后1/周，稳定后可以1/月。 密切观察出血征象。 教育患者了解影响华法林疗效的食物药物等因素以尽量避免。 无条件定期监测INR者，勿采用华法林治疗。 应尽快将测定INR普及到基层医院
13、，,缺血性卒中预防中的分层处理,血脂异常增加脑卒中风险,脑卒中相对 危险度增加 40%,实用内科学。1997：2207.,NCEP指南的发展史,ATP III 更新,Framingham MRFIT LRC-CPPT Coronary Drug Project Helsinki Heart Study CLAS (angio),1993,2001,HPS ALLHAT-LLT ASCOT-LLA PROSPER PROVE IT,1988,2004,NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-249
14、7 NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239,美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEP ATPIII）,危险因素： 吸烟 高血压（BP140/90mmHg或正在使用抗高血压药物） 低HDL-C（40mg/dL) 早发冠心病家族史（男性首发55岁，女性65岁） 年龄（男性 45岁，女性55岁）,危险因素 10年冠心病危险评估 冠心病及/或冠心病等危症 20% 2个以上危险因素 10%-20% 0-1个危险因素 10%,NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497,ATPIII.5：,ATPIII .5中极高危
15、含义,心血管疾病+ 【1】多重危险因素（特别是糖尿病）； 【2】严重和未得到很好控制的危险因素，特别是长期吸烟） 【3】代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL) 【4】急性冠脉综合征病人,中国血脂异常防治指南的危险分层,中华心血管病杂志2007年5月第35卷第5期390-419,缺血性卒中预防中的分层处理,发生严重血管事件的风险,危险因素,无症状患者 （“一级”预防）,处方（昂贵）药物的临界线,高危（ 4% 每年）,中危（2-4% 每年）,低危（ 2% 每年）,仅改变生活方式的临界线,2%,4%,危险 (每年% ）,有症状患者 （“二级”预防）,哪种抗血小板治疗？,危险因素,无症状患者 （“一级”预防）,处方（昂贵）药物的临界线,中危（2-4% 每年）,2%,4%,危险 (每年% ）,有症状患者 （“二级”预防）,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002） 无症状高危（ATT, 2002）,哪种抗血小板治疗？,危险因素,无症状患者 （“一级”预防）,处方（昂贵
