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1、骨科疾病的康复,薛宝同,内容提要,1、骨科康复简介； 2、骨科康复的基本原则； 3、骨折后的康复； 4、肩部疾病的康复； 5、肘、腕和手部疾病的康复； 6、膝关节疾病的康复； 7、踝足疾病的康复； 8、脊柱疾病的康复,骨科治疗新理念,1、不仅要救死扶伤, 而且要防残治疗。 2、不仅要重视急性骨科疾病的手术治疗, 而且也要重视慢性的、先天性的、退行性(变性) 的非创伤性骨关节病的非手术和手术治疗。 3、不仅要重视手术过程, 而且要重视其功能结果。 4、不仅要重治疗, 而且要重康复。,骨科治疗新理念,5、不仅要靠手术者个人的技术和贡献, 而且也要依靠整个康复治疗团队的协作, 促进患者功能的全面康复
2、。 6、不仅要从治疗的观点出发, 而且也要从预防(残疾、功能障碍) 的观点出发设计手术术式。,康复医学新理念,1、不仅要对恢复后期或后遗症期的患者进行康复, 而且也要从临床早期就开始进行康复治疗。因此, 要强化临床康复意识。 2、不仅要掌握康复治疗专业本身的技术, 也要熟悉相关疾患(如相关的骨科损伤和疾患) 的临床处理原则, 以便配合进行康复。 3、要与骨科和其他相关临床科的医师紧密联系, 组成“跨科团队”, 为患者提供最佳的康复治疗。,康复医学新理念,4、不仅要充分发挥非手术康复疗法在功能康复中的作用, 而且也要充分认识必要的骨科手术对功能康复的价值和作用, 及时介绍应做康复性手术的患者到骨
3、科进行手术治疗,纠正畸形, 增进功能。,骨科康复学的发展趋向,1、寻找和开发骨科康复患者适用的评价工具； 2、深化骨科疾患的临床生物力学的研究； 3、研发新的辅助器具；,骨科康复学的发展趋向,4、发展工伤康复； 5、骨科康复从医院走向社区和家庭； 6、进一步探索和完善多学科合作的机理和工作方法,第一节 骨科康复的基本原则,基本原则：注重使用综合的、循序渐进的训练程序，注重对日常生活功能的恢复。 基本程序：以关节活动度的恢复和肌肉功能的恢复为基础；继之以本体感觉训练和运动感觉综合训练为中心的功能性训练；最后通过日常生活能力训练全面恢复患者功能。,常用运动疗法： 关节活动度维持和扩大训练、肌力和肌
4、肉耐力训练、神经肌肉控制训练、平衡功能和本体感觉训练、心肺功能增强训练、易化技术、运动再学习等。,（一）、肌肉功能训练,1、基本概念： 肌肉在收缩时其长度不变，这种收缩称为等长收缩，又称为静力收缩。肌肉等长收缩时由于长度不变，因而不能克服阻力做机械功。等长收缩可以使某些关节保持一定的位置，为其他关节的运动创造条件。,等张收缩：肌肉的收缩只是长度的缩短而张力保持不变。这是在肌肉收缩时所承受的负荷小于肌肉收缩力的情况下产生的。可使物体产生位移，因此可以做功。 等长收缩肌纤维的长度不变,张力发生改变 ； 等张收缩肌纤维的张力不变,长度发生改变 。,开放链运动：指肢体近端固定而远端关节活动的运动。开链
5、的运动特点是各关节链有其特定的运动范围，远端的运动范围大于近端，速度也快于近端。在强化肌力的训练中，肌肉爆发力的训练应选择开链运动训练。,闭合链运动：指肢体远端固定而近端关节活动的运动。此时所能做的肢体运动只能是多关节协调活动。如蹲站时必须同时活动髋、膝、踝关节，不可能作单一关节的活动；两上肢撑地作俯卧撑运动时，也只能同时活动腕、肘、和肩关节，而不可能单独活动单一关节。骑车训练也是典型的例子。,2、社区常用训练技术 （1）、渐进抗阻训练 超量恢复：肌肉经过锻炼，产生一定程度的疲劳后，其休息恢复并不是单纯地回复到原有的状态，而是先回复到超过原有能力水平的状态，再逐渐下降到原有状态。可见，超量恢复
6、是有一定的时间限度的，如在超量恢复期内进行再次锻练可以明显提高效果。,人体的肌肉力量之所以在合理训练后能够逐渐提高，就是因为有“超量恢复原理”在起作用。目前所有的肌力练习方法，可以说都是根据这一理论基石推导延伸出来的。毫不夸张地说，没有超量恢复，就没有肌力的增长，人体就不会具有可训练性。在训练后恢复期的时候要保证充足的睡眠和营养的合理搭配。,渐进抗阻训练技术： 主要采用逐渐增加的阻力进行操练，肌肉工作能力改进时负荷量也随之增加。先测定受训练肌群能连续作10次等张运动的最大负荷量，该值称为10RM。然后每天训练1回，先后用10RM的1/2、3/4和全量各作10次动作，即共作3组练习，各组间休息1
7、分钟以便调整负荷。以后每周重测一次10RM值，并相应调整负荷量。,（2）、短暂等长练习： 是一种利用抗阻等长收缩来增强肌力的训练方法。具体做法是，使受训练的肌群在承受的最大负荷下作等长收缩，持续6秒，重复20次，各次间隔20秒，每天训练1回。,3、训练计划的制定与实施 （1）运动方法的选择： 肌力0-1级，被动运动； 肌力2-3级，主动辅助运动，水中 运动； 肌力3级，渐进抗阻训练 （2）康复早期，多采用等长训练； 康复中后期，多采用等张训练；,（3）、根据肌肉功能康复的目标设定康复计划，处理好负荷量及运动持续时间的关系： 重负荷、少重复，主要用于增进肌力； 轻负荷、多重复，主要用于增进肌肉耐
8、力,4、注意事项： （1）、肌力训练不应引起疼痛； （2）、高血压、冠心病或其他心血管病人禁忌过分用力的等长收缩练习，并避免憋气动作。,（二）、关节活动度维持与训练技术,1、关节活动障碍的分类和原因 （1）主动活动障碍：常见于神经损伤导致的肌肉痉挛和肌肉瘫痪； （2）被动活动障碍：常见于骨骼、关节和肌肉系统损伤及疾病后，各种类型的肌肉瘫痪后以及长期制动、卧床或坐轮椅的患者。,2、关节活动度练习的基本原则 （1）弹性延长和塑性延长 （2）关节活动范围训练的原则：利用反复多次或持续一定时间的牵引，使挛缩和粘连的纤维组织产生更多的塑性延长。 （3）常用治疗技术：包括主动运动，被动运动，主动辅助运动，
9、关节松动术，关节牵引技术等。,（三）、社区适宜开展的牵引治疗技术,常用的有颈椎牵引、腰椎牵引及四肢关节牵引，牵引方式包括手法牵引、滑轮牵引、电动牵引。,第二节 骨折后康复,一、治疗原则 1、骨折治疗原则：复位、固定、功能锻炼。 2、康复目的：保持骨折对位稳定良好，促进骨折愈合；防止及消除肢体肿胀；恢复关节活动；防止肌肉萎缩，增强肌力；恢复肢体活动。,3、各部位康复要点： 上肢主要功能是手的应用，治疗时除恢复损伤局部所属关节的功能外，其他部位也应接受功能训练。 下肢主要功能是负重和行走,故要求各关节保持充分稳定，恢复关节的正常活动度，增强肌力，保持各肌群间的平衡协调。,脊柱的主要功能是承重和保护
10、神经，康复目标是重建脊柱的稳定性，恢复脊髓损伤导致的神经功能障碍。,二、分期康复 1、早期阶段（骨折后1-2周内）： 康复目的是促进患部的血液循环，减轻肿胀，防止肌肉萎缩。 康复训练以患肢肌肉主动等长收缩为主（保持受伤关节的稳定性），身体其他关节行主动功能锻炼。,2、中期阶段（骨折后2周至骨折的临床愈合） 康复目的是改善关节活动度，增加肌肉力量，减少功能障碍。 康复方法：理疗，CPM，运动疗法,3、后期阶段 康复目的：进一步促进关节活动度和肌力的恢复，注意全身功能的协调性以及步态训练。 康复方法：理疗，步态训练，局部稳定肌功能强化训练，耐力训练，平衡协调性训练。,第三节 肩部疾病的康复,一、肩
11、关节周围炎的康复 （一）病因和临床表现 1.本病女性多于男性，多为中、老年患病，好发肩周炎的年龄与肩关节产生严重退变的年龄相一致，肩部有损伤史或曾经有局部外固定史 受寒史、偏瘫史，也有无任何诱因而发病者。属自限性疾病。 2.疼痛为最明显的症状，逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。,3.体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。 4.年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌
12、腱、肩峰下滑囊钙化征。,（二）康复治疗：理疗，非甾体药物应用，局部封闭，推拿按摩，徒手体操，器械训练，关节松动术,注意事项： 1、应在无痛或轻痛范围内练习； 2、治疗前可作局部热疗，练习时应避免肩胛带代偿，关节活动达到最大活动度时，尽量行“终末牵伸”； 3、对于粘连严重的患者，应由专业治疗师采用牵伸技术，关节松动术进行治疗。,二、肩峰下撞击综合征和肩峰下滑膜炎的康复,（一）病因和临床表现 1、病因：直接或间接外伤、冈上肌腱损伤或退行性变、长期挤压和刺激所致肩袖和肩峰下滑囊的炎症。,2、临床症状：肩部疼痛，运动受限和局部压痛是其主要症状。肩部活动以外展外旋受限为著，活动时疼痛加重，随着滑囊壁的增
13、厚、粘连、肩关节活动度逐渐减小。压痛部位在肩峰下方，如果滑囊肿胀，则整个肩部均有压痛，疼痛弧征、肩部撞击试验均可呈阳性。晚期可见肩带肌萎缩。 X线检查有时可见冈上肌止点处钙盐沉积。,3、常用体格检查： neer撞击征（肩峰撞击诱发试验 ） Hawkin撞击征,（二）康复治疗 1、肩关节活动度训练 2、肩关节周围肌群肌力训练 3、宣教 4、其他：如非甾体药物口服，理疗，按摩，针灸，中药熏洗等,第四节 肘、腕和手部疾病的康复,一、网球肘的康复 （一）病因和临床表现 1、病因：一般认为是因前臂伸肌群的长期反复强烈的收缩、牵拉，使这些肌腱的附着处发生不同程度的急性或慢性积累性损伤，肌纤维产生撕裂、出血
14、、机化、粘连，形成无菌性炎症反应而发病,2、临床表现 肱骨外上髁疼痛、有时向前臂放射，活动时加重，休息后可缓解。查体发现伸腕肌腱在肘部外上髁的总起点处压痛；肘部伸直时，被动屈曲手指和腕关节可诱发再次疼痛。,（二）康复治疗 1、急性期：休息、冷敷、局部按摩和非甾体药物应用，佩戴网球肘护具。,2、缓解期 前臂伸肌的牵拉和力量训练,二、腕管综合征的康复 （一）病因及临床表现 1、病因： （1）外源性压迫：如皮肤严重瘢痕和良性肿瘤也可压迫，但较少见。 （2）管腔变小：肢端肥大症、粘液性水肿或因外伤后瘢痕形成而增厚；腕部骨折、脱位。,（3）管腔内容物增多、体积增大:腕管内腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、外
15、伤后血肿机化，以及滑囊炎、屈指肌肌腹过低、蚓状肌肌腹过高等。 （4）慢性损伤：某些工作性质如木工、厨工等，长期使用腕部过度用力，腕管内压力反复出现急剧变化：腕管内压力在过度屈腕时为中立位的100倍；过度伸腕时为中立位的300倍。这种压力改变是正中神经发生慢性损伤的原因。,2、临床表现：主要症状为患手挠侧三个半手指麻木、刺痛或烧灼样痛，常可向手或肘、肩部放射。疼痛常发生在夜间或清晨，拇指无力，活动笨拙。手部正中神经支配区的皮肤痛觉减弱或消失，拇指外展力量减弱，日久可逐步出现大鱼际肌萎缩。用叩诊锤叩击腕部屈面正中时，可引起正中神经分布区放射性疼痛。若嘱患者双手背相对，双手自然下垂持续一分钟，患侧拇
16、、食、中指可出现放射性麻痛。腕关节正侧位摄片，可排除其他骨关节病变。,（二）康复治疗 1、用石膏夹板固定腕关节于轻度背屈位1至2周，以使腕关节获得充分休息;夜间疼痛严重者，睡眠前也可用夹板固定，谨防腕部向掌侧屈曲； 2、进行局部针刺或灸疗，中药外洗，理疗； 3、消炎镇痛药物口服，局部封闭； 4、疼痛减轻后，适度活动腕关节,第五节 膝关节疾病的康复,一、膝关节骨性关节炎的康复 （一）病因和诊断 1、骨性关节炎又称骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。,2、诊断：根据美国风湿病学会于1986年提出的膝骨性关节炎诊断标准，膝关节骨性关节炎的诊断标准如下： （1）临床标准： 、 1个月里大多数时间有膝痛； 、 关节活动响声； 、 晨僵小于等于30分钟； 、 年龄大于等于40岁； 、 膝关节骨性肿胀伴弹响； 、 膝关节骨性肿胀不伴弹响； 最少存在 、 、 、 或 、 、 、 或 、 即可诊断膝关节骨性关节
