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1、感染三剑客CRP.SAA. PCT,姜谊,2018-02-20,感染三剑客CRP.SAA. PCT,1.C-反应蛋白（C-reactionprotein，CRP） 2.血清淀粉样蛋白A(Serum Amyloid A SAA) 3.降钙素原（Proealeitonin, PCT）,一. C-反应蛋白（CRP，正常参考值：10L）,1. C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）是一种环状五聚体蛋白，其一级结构包含5个相同的亚单位，亚单位间以非共价键相结合。 2. 具有显著的耐热及抗蛋白酶降解的能力。白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)是CRP合成的主要刺激因
2、子。 3. 当人体处于急性炎症期时，如遭遇手术、创伤、心肌梗死、感染、肿瘤等时，人的体温及白细胞数就会升高，血液中的某些蛋白质也会显著升高，由于这些血浆蛋白质统称为急性时相反应蛋白，这种现象就被称为急性时相反应。 4. C-反应蛋白是第一个被认识的急性时相反应蛋白，于1941年在急性炎症患者的血清中被发现，是一种可以结合肺炎球菌C-多糖的蛋白质，故命名为C-反应蛋白。它是急性时相反应的一个非常灵敏的指标，由肝细胞合成，在感染发生后6-8小时开始升高，24-48小时达到顶峰。升高幅度与细菌感染的程度呈正相关。在急性炎症性疾病时迅速显著地增高，最高可达正常水平的2000倍。,CRP临床的应用,1、
3、在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等发作后数小时，CRP可迅速升高，并有成倍增长之势。病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正比. 2、CRP与其它炎症因子如白细胞数、血沉和多形核白细胞等密切相关。CRP与白细胞数成正比，在炎症反应中起着积极作用，使人体具有非特异性抵抗力。在患者疾病发作时，CRP可早于白细胞而先升高，炎性反应控制后，迅速将至正常水平，可以作为炎症恢复的评价指标，具有极高的敏感性. 3、CRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断：一旦发生细菌性感染，CRP水平即升高，而病毒性感染CRP大都正常。这可以指导临床用药. 4、增高幅度反应病情变严重程度,
4、恶性肿瘤患者CRP大都升高。如CRP与AFP（甲胎蛋白）的联合检测，可用于肝癌与肝脏良性疾病的鉴别诊断。CRP测定对于肿瘤的治疗和预后有积极意义。手术前CRP上升，手术后则下降，且其反应不受放疗、化疗和皮质激素治疗的影响，这有助于临床评估肿瘤的进程。 5、CRP可用于评估急性胰腺炎的严重程度。急性胰腺炎时当CRP高于250L，则提示为广泛坏死性胰腺炎。,二.血清淀粉样蛋白A(Serum Amyloid A SAA),1、是一种急性时相蛋白，正常情况下血浆含量很少，机体发生感染、炎症、外伤、肿瘤时，在肝脏中合成并分泌，并与血浆高密度脂蛋白结合，5-6h内升高约1000倍，用以评估急性时相反应进程
5、。 2、SAA在病毒感染时上升显著，半衰期只有50min，炎症反应控制后，迅速将至正常水平，在感染早期、微弱的炎症刺激中，SAA较CRP更灵敏。 因此可做为反应机体感染和炎症控制的敏感指标。 3、临床上一般SAA浓度10mg/L为正常，与CRP参考范围一致。 4、SAA和hs-CRP(超敏C反应蛋白)浓度的升高对预测健康人群未来发生心血管事件危险性的可能呈正相关，两个指标全部升高对预测发生心血管事件危险的意义更大。,三. 降钙素原（PCT）,降钙素原（PCT）是降钙素的前体，生理情况下由甲状腺C细胞分泌，许多器官受到促炎症反应刺激后都会分泌PCT。一般在机体受到细菌、真菌、寄生虫感染特别是受到
6、细菌引起的刺激时，PCT在血中的水平升高。 PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。细菌内毒素在诱导过程中担任了至关重要的作用。PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。影响PCT水平的因素包括被感染器官的大小和类型、细菌的种类、炎症的程度和免疫反应的状况。另外，PCT只是在少数患者的大型外科术后14d可以测到。 1、 广泛应用于败血症的诊断和预后、新生儿与儿童败血症的诊断治疗、下呼吸道感染诊断治疗、重度烧伤与创伤脓毒症的检测、抗生素的使用管理等
7、方面。 2、单纯病毒感染引起PCT升高是非常罕见的，细菌内毒素可能是刺激PCT 产生的主要来源,CRP vs SAA vs PCT,在感染性疾病中SAA和CRP的区别,PCT和CRP 都属于细菌感染性质，那么PCT（降钙素）能否代替CRP， 能替代的话PCT有哪些优势呢？,1、PCT、CRP都是在感染的急性期出现，都可作为感染的诊断指标之一。 2、PCT有关应用的文章近年发表较多，PCT数值的变化与病情较为一致，常可作为治疗效果的动态观察，作为治疗用药的参考指标之一。 3、PCT的升高亦可作为甲状腺损伤及肿瘤的诊断参考，此外心脑血管的急性损伤PCT值亦升高。 4、CRP、PCT的升高都是感染急
8、性期的表现，应用的取舍视各单位应用习惯、试剂价格等因素而考虑。CRP、PCT将并行一个时期。 5、PCT、CRP的升高亦存在个体差异。 6、PCT、CRP只是实验室提供的参考指标，对于具体患者的诊断与治疗，临床医生是将感染症状、临床检查以及其他检查结果（如影像学等）结合实验指标而决定的。,一.C反应蛋白的临床应用, 感染的诊断与鉴别 预测将来心肌梗塞及中风的危险性 自身免疫或免疫复合物病 癌症 评估疾病活动性和疗效监控 抗生素的治疗监测 外科 内科 妇产科 儿科, 感染的诊断与鉴别, CRP在细菌感染发生后68h即开始升高，2448h达到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。 C
9、RP在病毒感染时无显著升高。 革兰阴性感染：可发生最高水平的CRP，有时高达 500 mg/L。 革兰阳性菌感染和寄生虫感染：通常引起中等程度的反应，典型的是在100 mg/L左右。 病毒感染：引起的反应最轻，通常不超过50mg/L，极少超过 100 mg/L。 在细菌感染的急性期，CRP显著升高，寡聚腺苷合成酶正常； 在病毒感染时CRP水平正常或轻微升高，寡聚腺苷合酶水平升高。, 预测将来心肌梗塞及中风的危险性, C反应蛋白是心血管疾病最强的危险指标，C反应蛋白水平可预测将来心肌梗塞及中风的危险性。 C反应蛋白含量2.1mg/L的人与1mg/L者比较: 将来发生心肌梗塞的危险性为后者的2.9
10、倍； 发生缺血性中风的危险性为后者的1.9倍； 发生外周动脉血管性疾病的危险性为后者的4.1倍。 在痛疼开始后数小时内，CRP升高，34d达高峰，在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。 研究发现,较高C-反应蛋白水平是心血管发病率和死亡的重要危险因素。 一项由1086名表面健康吸烟及不吸烟男性组成的内科医师健康调查中表明，CRP高的人群发生首次心梗和缺血性卒中的危险分别是CRP低的人群的3倍和2倍。在校正了其他危险因素如BMI、糖尿病、高血压、冠心病家族史,高脂血症后C反应蛋白与首次心梗或卒中依然显著相关。, 自身免疫或免疫复合物病, 系统性红斑狼疮、多肌炎、系统性硬化症CRP无明显改变
11、，所以可用于与风湿性疾病鉴别。 若存在发热为并发感染而非疾病的恶化。, 癌症,肿瘤患者的“预告器” 恶性肿瘤患者CRP大都升高。如CRP与AFP的联合检测，可用于肝癌与肝脏良性疾病的鉴别诊断。CRP测定用于肿瘤的治疗和预后有积极意义。手术前CRP上升，手术后则下降，且其反应不受放疗、化疗和皮质激素治疗的影响，有助于临床估价肿瘤的进程。 已升高或正在升高的CRP预示着不良的预后及常提示转移。 结肠癌是导致死亡人数第二多的癌症。研究显示，血液C-反应蛋白含量最高的那些人患结直肠癌的危险，是C-反应蛋白含量最低者的两倍, 评估疾病活动性和疗效监控, CRP为 1050 mg/L表示轻度炎症。 CRP
12、升至 100mg/L表示较严重的疾病，它的严重程度在必要时需静脉注射。 CRP 100 mg/L表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。, 抗生素的治疗监测,系列血浆CRP的测定，可用来作为下列情况的治疗监测： 在许多感染时最有效使用抗生素治疗。 根据CRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量。 在CRP下降至正常时，中断抗菌素治疗。 在高危人群缺少微生物学诊断时，为抗生素治疗的指引。, 外科, 患者施行手术后2472h，血中CRP水平明显升高,约在第57天恢复正常。 凡骤升后持续高水平多预示合并感染。 对中、大手术患者,在术前和术后37天各作常规检测一次。 凡术后57天CRP仍持续高水平者,理应
13、怀疑合并感染,并配合治疗作随访监测。, 内科, 肺炎：CRP100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎;典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L。 心血管病，在痛疼开始后数小时内，CRP升高， 3-4d达高峰，在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。 代谢综合征 代谢综合征分组，根据CRP水平可将为 低危险组，3mg/ CRP用于评估急性胰腺炎的严重程度。当CRP高于250mg/L，则提示广泛坏死性胰腺炎。, 妇产科, 盆腔炎和子宫附件炎，CRP值升高。 盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性。 诊断胎膜早破宫内感染。 胎膜早破时，如母亲CRP在产前6-19h超过50mg/L可作为出现A
14、IS的标准；产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2-3倍。 无并发症的CT和NG感染不会引起CRP升高。但扩散到盆腔可引起急时相反应。, 儿科, 新生儿浓毒血症: 出生3天前CRP10mg/L表示感染. 如果CRP在24h内没有超过10mg/L，多无新生儿感染. 小儿发热 患病超过12h，CRP显著40mg/L，ESR显著30mm/h应关注为细菌性感染。 脑膜炎 CRP20mg/L提示为细菌感染的可能； 100mg/L时具有细菌感染诊断价值。 结脑CRP在20-60 mg/L。 成功的治疗可使CRP在一周内降至正常。,二.血清淀粉样蛋白A(Serum Amyloid A SAA),
15、1、快速诊断细菌和病毒感染的新试验。 2、与病毒感染的相关性更高。 3、升高与疾病的严重程度呈正相关。 4、在特殊病毒感染、风湿性疾病如：手足口病、EB病毒感染、CMV感染、轮状病毒感染、疱疹性口炎、川崎病等上升较显著。 5、知道临床治疗和判断预后。 6、与CRP联合检测能有效鉴别病毒和细菌感染，避免抗生素滥用。,PCT的临床应用价值,（1）PCT可用于脓毒症的诊断和鉴别诊断 （2）PCT已被用于指导经验性抗生素治疗慢性支气管炎急性加重期、社区获得性肺炎等细菌感染的呼吸道疾病 （3）PCT水平可用于确定经验性抗菌治疗是否有效 （4）监测PCT水平来确定何时需要抗菌治疗 （5）PCT可作为肿瘤标
16、记物 （6）可反映胰腺炎患者病情严重程度 （7）真菌感染，外科大手术和严重创伤所致细菌感染并发症监测 （8）胆道感染 （9）尿路感染 （10）腹腔感染,（1）PCT可用于脓毒症的诊断和鉴别诊断,脓毒症患者PCT水平明显高于非脓毒症患者，细菌性脓毒症患者PCT水平显着高于非细菌性脓毒症患者。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物学标记物，并已被美国药品管理局批准作为重度脓毒症患者病死率的可能性指标。 PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克患者的质量浓度依次升高。PCT质量浓度从0.5ng/ml升高甚至超过2ng/ml时，提示严重细菌感染或脓毒症。PCT水平超过2ng/ml甚至大于10ng/ml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克可能性非常大，超过90%。高水平PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立
