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1、孕期的监护与保健,乌牛街道社区卫生服务中心,目的要求,熟悉产前检查的四部手法 熟悉妊娠期常见症状及其处理 了解胎儿及其成熟度的监护及围生期用药,孕期的监护与保健,孕妇各系统因胎儿生长发育出现一系列相适应的变化。这些变化、一旦超越生理范畴或孕妇患病不能适应妊娠的变化。则孕妇和胎儿均可出现病理情况成为高危妊娠。,孕期的监护与保健,通过对孕妇及胎儿的孕期监护和保健，能够及早发现并治疗并发症（如妊高征、心脏病合并妊娠等），及时纠正异常胎位和发现胎儿发育异常等，结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式。,孕期的监护与保健,孕期监护包括 产前检查 对胎儿监护 对胎盘及胎儿成熟度的监测,孕期的监护与保健-围生
2、期,围生期是指产前、产时和产后的一段时期。 我国对围生期的规定是：从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长35cm）至产后1周。,产前检查,(一）产前检查的时间 产前检查的时间应从确诊早孕时开始。除行双合诊了解软产道及内生殖器官有无异常外，必须测量血压作为基础血压，检查心肺，测尿蛋白及尿糖。,产前检查,对有遗传病家族史或分娩史者，应行绒毛培养，也可在妊娠中期抽取羊水做染色体核型分析，以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率。,产前检查,妊娠20周起进行产前系列检查，于妊娠2036周期间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产
3、前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。,产前检查,（二）首次产前检查 应详细询问病史，进行全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。 病史 （1）询问孕妇姓名、年龄、孕次、产次、籍贯、职业、住址及配偶姓名、职业。,产前检查,（2）推算预产期 问清末次月经日期，推算预产期。推算方法是按末次月经第一日算起。月份减3或加9，日数加7(农历日数加14)，例如末次月经第一日是公历1999年10月21日，预产期应为2000年7月28日。,产前检查,若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测耻上子宫长度加以估计。,产前检
4、查,（3）月经史及既往孕产史 询问初潮年龄，了解月经周期有助于预产期推算的准确性，月经周期延长者的预产期需相应推迟。若为经产妇，应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式以及有无产后出血史，并问明末次分娩或流产的日期及处理情况，还应了解新生儿情况。,产前检查,（4）既往史及手术史 着重了解有无高血压、心脏病、结核病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、骨软化症等，注意其发病时间及治疗情况，并了解作过何种手术。,产前检查,（5）本次妊娠过程 了解妊娠早期有无 早孕反应、病毒感染及用药史；胎动开始 的时间；有无阴道流血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状。,产前检查,（6）家族史 询问家族有无结核病、高血压、糖尿
5、病、双胎妊娠及其他与遗传有关的疾病。若有遗传病家族史，应及时进行遗传咨询及筛查，以决定本次妊娠的去留。,产前检查,（7）丈夫健康状况着重询问有无遗传性疾病等。,产前检查, 全身检查 包括全身检查，如孕妇的营养、发育、神、色、形态、乳房、乳头有无异常、下肢有无浮肿等，测量体重与血压，必要时重复心、肺、肝、肾，以及血尿常规化验。,产前检查, 产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查及绘制妊娠图。,产科检查,（l）腹部检查 孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍 垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开， 使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行 检查。,产科检查-腹部检查,l）视诊 注意腹形及大小，腹部有
6、无妊娠纹、手术疤痕及水肿等。腹部 过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能。,产科检查-腹部检查,腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿宫内发育迟缓、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，肩先露的可能性大；腹部向前突出（尖腹，多见于初产妇）或腹部向下悬垂（悬垂腹，多见于经产妇），应考虑可能伴有骨盆狭窄。,产科检查-腹部检查,2）触诊 注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水多少及子宫肌敏感程度。用手测宫底高度，用软尺测耻上子宫长度及腹围值。随后用四步触诊法检查子宫大小、胎产式。胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。,产科检查-腹部检查,第1步手法 检查者两手置子宫底
7、部，了解了宫外形并测得宫底高度估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而圆且有浮球感；若为胎臀则软而宽且形状略不规则；若在宫底部未触及大的部分，应想到可能为横产式。,产科检查-腹部检查,第2步手法 检查者左右手分别置于腹部左右侧一手固定另手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，并确定胎背底向前、侧方或向后。可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，更易诊断。,产科检查-腹部检查,第3步手法 检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若
8、胎先露部仍浮动，表示尚未入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。,产科检查-腹部检查,第4步手法 检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。若胎先露部为胎头，在两手分别下按的过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进入，该隆起部称胎头隆突。,产科检查-骨盆测量,（2）骨盆测量 骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。临床测量骨盆的方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种：,产科检查-骨盆测量,1）骨盆外测量：虽不能测出骨盆内径，但从外测量的
9、各径线中能对骨盆大小及其形状作出间接判断。由于操作简便，临床至今仍广泛应用，用骨盆测量器测量以下径线：,产科检查-骨盆测量,髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为2326cm。 髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为2528Cm。 以上两径线间接推测骨盆入口横径长度。,产科检查-骨盆测量,产科检查-骨盆测量,骶耻外径 孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为1820cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要径线。,产科检查-骨盆测量,产科检查-
10、骨盆测量,坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，使髋关节和膝关节全屈。用柯氏骨盆出口测量器测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.59.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm，属正常。,产科检查-骨盆测量,出口后矢状径 为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴指套的右手食指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节径线上。用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，测量器标出的数字即为出口后矢状径值，正常值为89cm。,产科检查-骨盆测量,产科检查-骨盆测量,耻骨弓
11、角度 用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度，正常值为90，小于80为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度.,产科检查-骨盆测量,产科检查-骨盆测量,（2）骨盆内测量：经阴道测量骨盆内径能较准确地测知骨盆大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。测量时，孕妇取仰卧截石位，外阴部需消毒。检查者戴消毒手套并涂以滑润油，测量耻骨弓角度大小，动作应轻柔。主要测量的径线有：,产科检查-骨盆测量,1）对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.513cm。方法是检查者将一手的食、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，食指上缘紧贴耻骨联
12、合下缘，用另手食指正确标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖至此接触点的距离，即为对角径。,产科检查-骨盆测量,2）坐骨棘间径 测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。测量方法是一手食、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。也可用中骨盆测量器，以手指引导测量，若放置恰当，所得数值较准确。,产科检查-骨盆测量,3）坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动。若能容纳3横指（约5.56cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。,产科检查-骨盆测量,（3）阴道检查 孕妇于妊娠早期初诊时，均应行双合诊己如前述。若于妊娠24
13、周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。,产科检查-骨盆测量,（4）肛诊 可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并能结合肛诊测得出口后矢状径。,产科检查,（5）绘制妊娠图 将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的胎头双顶径值、尿蛋白、尿雌激素肌酐（EC）比值、胎位、胎心率、浮肿等项，填于妊娠图中。将每次产前检查时所得的各项数值。分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观察其动态变化，可以及早发现孕妇和胎儿的异常情况。,产科检查-辅助检查,4辅助检查 除常规检查血象（
14、RBC计数、Hb值、WBC总数及分类、血小板数）、血型及尿常规（尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检），还应根据具体情况作下列检查： 1）出现妊娠期合并症，按需要进行肝功能、血液化学、电解质测定以及胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。,产科检查-辅助检查,2）对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。 3）对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病例，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。,复诊产前检查,复诊产前检查是为了解前次产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠（在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者）。复诊产前检查的内容应包括：,复诊产前检查,
15、1询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应治疗。,复诊产前检查,2测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。 3复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，软尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符。 4进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。,胎儿及其成熟度的监护,（一）确定是否为高危儿 高危儿包括：孕龄37周或42周；出生体重2500g；小于孕龄儿或大于孕龄儿；生后1分钟内Apgar评分03分；产时感染；高危妊娠产妇的新生儿；手术产儿；新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。,胎儿及其成熟度的监护,（二）胎
16、儿宫内情况的监护 1妊娠早期 行妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符；B型超声检查最早在妊娠第5周即可见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心。,胎儿及其成熟度的监护,2妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符；B型超声检查从妊娠22周起，胎头双顶径值每周约增加0.22cm；于妊娠20、24、28周行产前检查时，进行胎心率的监测。,胎儿及其成熟度的监护,3妊娠晚期 （1）手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测。B型超声检查不仅能测得胎头双顶径值，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。,胎儿及其成熟度的监护,（2)羊膜镜检查 利用羊膜镜透过完整胎膜，观察妊娠末期或分娩期羊水颜色，判断胎儿安危，达到监测胎儿的目的。正常者可见羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、飘浮胎脂片。若混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色。,胎儿及其成熟度的监护,（3）胎儿心电图监测 胎儿在子宫内是否状态良好，胎心是一项重要指标。胎儿心电图是较好的监护方法，临床上多
