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1、小儿低血糖,天津市儿童医院 康杰,诊断标准,全血血糖在 婴儿和儿童2.2mmol/L(40mg/dl)， 足月新生儿1.7mmol/L(30mg/dl)， 早产儿或小于胎龄儿1.1mmol/L(20mg/dl)， 但当出生婴儿血糖2.2mmol/L(40mg/dl)就应开始积极治疗。,病理生理改变,葡萄糖是脑部，尤其是大脑的主要能量来源，但脑细胞储存葡萄糖的能力十分有限，仅能维持数分钟脑部活动对能量的需求，又不能像其他组织那样利用循环中的游离脂肪酸作为能量来源，脑细胞所需要的能量几乎全部直接来自血糖。低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g左右，当葡萄糖持续得不到补充、肝糖原全部耗尽时，就会出
2、现低血糖神经症状。,低血糖的主要危害,低血糖对小儿的危害以神经系统为主，成年人肝脏产生的葡萄糖6080被脑利用， 而新生儿80100被脑利用。由于生后第1年脑发育最快，葡萄糖的利用率最大。葡萄糖还是合成脑细胞的成分如机构蛋白质，髓鞘等重要基本物质。低血糖时这些脑细胞结构的基质碎裂，脑能利用代谢中间产物如乳酸盐、丙酮酸、氨基酸及酮体等作为脑代谢的物质。但新生儿酮体的产生量极有限，特别是高胰岛素低血糖时对脑损伤更为严重，脑细胞膜功能完全被破坏致永久性脑损伤， 脑灰质萎缩， 脑白质髓鞘减少， 脑皮质也萎缩。,临床表现,自主神经系统兴奋的表现 脑功能损害的症状,自主神经系统兴奋的表现,在低血糖发生早期
3、或血糖下降速度较快时，刺激交感神经兴奋，释放出大量肾上腺素，病人常有饥饿感、恶心、呕吐、软弱无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压偏高、手足震颤等表现。,脑功能损害的症状,如果低血糖未能很快恢复，可导致急性脑功能障碍症状，轻者仅有烦躁不安、焦虑，重者出现头痛、视物不清，反应迟钝，语言和思维障碍，定向力丧失，痉挛、癫痫样小发作，偶可偏瘫。如低血糖严重而持久则进入昏迷，各种反射均消失，甚至死亡。,低血糖症状,脑功能损害的症状,小婴儿低血糖可表现为青紫发作、呼吸困难、呼吸暂停、拒乳，突发的短暂性肌阵挛、衰弱、嗜睡和惊厥，体温常不正常。儿童容易出现行为的异常，如注意力不集中，表情淡漠、贪食等。
4、,病因及诊治方法,血糖,饱食、空腹、饥饿 不同状态下，维持血糖浓度恒定,肝Gn：90100g 肌Gn： 200400g,3.96.1 mmol/L,病因,新生儿暂时性低血糖 新生儿高胰岛素血症 婴儿和儿童高胰岛素血症 酮症性低血糖 各种升糖激素缺乏 先天性代谢缺陷 糖尿病治疗不当 其他,1.新生儿暂时性低血糖,主要原因是糖原贮备不足，体脂储存量少，脂肪分解成游离脂肪酸和酮体均少，因而容易发生低血糖。,2.新生儿高胰岛素血症,病因：糖尿病母亲婴儿由于存在高胰岛素血症及胰高糖素分泌不足，内生葡萄糖产生受抑制而易发生低血糖。 治疗：葡萄糖的输入应维持到高胰岛素血症消失才能停止。输入葡萄糖同时应防止发
5、生高血糖，每个患儿葡萄糖的需要量不同，应依每个患儿的需要进行调整。,3.婴儿和儿童高胰岛素血症,高胰岛素血症可发生于任何年龄，可因胰岛细胞增生、胰岛细胞增殖症或胰岛细胞瘤所引起。 当血糖10mU/L。高胰岛素血症患儿血胰岛素常10mU/L，、血浆胰岛素(mU/L)/血浆葡萄糖(mg/d1)比值0.3，即可诊断为高胰岛素血症。,3.婴儿和儿童高胰岛素血症,胰岛细胞瘤的胰岛素分泌是自主性的，胰岛素呈间断的释放，与血糖浓度无相关关系。 胰岛细胞增生是分泌胰岛素的细胞增生。 胰岛细胞增殖症是胰腺管内含有胰岛的4种细胞，呈分散的单个细胞或是细胞簇存在的腺样组织，为未分化的小胰岛或微腺瘤。,3.婴儿和儿童
6、高胰岛素血症,应进行病因的鉴别，除腹部CT或磁共振偶能发现胰岛腺瘤外，应按以下步骤进行治疗，静脉输入葡萄糖急救后开始服用皮质激素，效果不明显时改用人生长激素每日肌注1U共3d，或直接改服二氮嗪(见后文)，连服5d。目前最有效的是长效生长抑素治疗，尤其是发病晚、病情较轻者，但药价昂贵，可用于缩短手术前准备日期。药物治疗效果不明显时需剖腹探查，发现胰腺腺瘤则切除，如无胰腺瘤时切除8590的胰腺组织。,4.酮症性低血糖,为最多见的儿童低血糖。常见于1.55.0岁小儿，多在晚餐进食过少或未进餐，伴有感染或胃肠炎时发病。次日晨可出现昏迷、惊厥，尿酮体阳性，病儿发育营养较差，不耐饥饿，禁食1218h就出现
7、低血糖，空腹血丙氨酸降低，注射丙氨酸2mg/kg可使血葡萄糖、丙酮酸盐及乳酸盐上升。至78岁可能因肌肉发育其中所含丙氨酸增多，可供糖异生之用而自然缓解。,4.酮症性低血糖,诊治要点： 禁食816h出现低血糖症状，血和尿中酮体水平明显增高，并有血丙氨酸降低。 应以高蛋白、高糖饮食为主。在低血糖不发作的间期应常测尿酮体，如尿酮体阳性，预示数小时后将有低血糖发生，可及时给含糖饮料，防止低血糖的发生。,5.各种升糖激素缺乏,机体的各种代谢以及各器官之间的精确协调，主要依靠激素的调控达到血糖内稳定维持。各种激素中最重要的是胰岛素和胰高血糖素，此外肾上腺皮质激素、生长激素、肾上腺素、甲状腺素等都可影响血糖
8、水平。胰岛素是体内惟一能降低血糖的激素。,5.各种升糖激素缺乏,生长激素和皮质醇不足甚至甲状腺激素缺乏，均可出现低血糖。可能由于这些激素有降低周围组织葡萄糖利用，动员脂肪酸和氨基酸以增加肝糖原合成，并有拮抗胰岛素的作用。,5.各种升糖激素缺乏,诊断：根据症状和体征临床疑诊升糖激素缺乏者可测定相应的激素：生长激素激发试验、甲状腺激素、ACTH、皮质醇及胰高糖素。 治疗：激素缺乏者应补充有关激素,6.先天性代谢缺陷,碳水化合物代谢缺陷 氨基酸和有机酸代谢缺陷 脂肪代谢缺陷,6.1碳水化合物代谢缺陷,糖原累积病 糖异生的缺陷 半乳糖血症 遗传性果糖不耐受症,6.1.1糖原累积病,是一类由于先天性酶缺
9、陷所造成的糖原代谢障碍疾病，其型、型、 型和0型均可发生低血糖，以I型较为多见。,6.1.1糖原累积病,型为葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，该酶是糖原分解和糖异生最后一步产生葡萄糖所需的酶，此酶缺乏使葡萄糖的产生减少而发生严重的低血糖。 型为脱枝酶缺乏，使糖原分解产生葡萄糖减少，但糖异生途径正常，因此低血糖症状较轻。,6.1.1糖原累积病,型为肝磷酸化酶缺乏，可发生于糖原分解中激活磷酸化酶的任何一步，偶有低血糖发生，肝功有损害。 0型为糖原合成酶缺乏，肝糖原合成减少，易发生空腹低血糖和酮血症，而餐后有高血糖和尿糖。,6.1.1糖原累积病,诊断：其中I型和0型明显，I型为低血糖的同时伴有高乳酸血症、高尿
10、酸血症和血酮体增高以及酸中毒、肝脏明显增大和生长障碍；0型空腹时有低血糖和酮血症，餐后有高血糖和尿糖。,6.1.1糖原累积病,治疗：I型和型可采用日间多次少量进食和夜间鼻饲管持续滴注高碳水化合物，尚可服用生玉米淀粉液，粉量每次1.75g/kg，每6h 1次，于餐间、睡前及夜间服用，可使病情好转。0型采用高蛋白多次喂食能改善代谢和生长。,6.1.2糖异生的缺陷,糖异生过程中所需要的许多酶可发生缺陷。 磷酸烯醇式丙酮酸羧化酶缺乏症：低血糖最为严重，血乳酸和丙酮酸正常。 丙酮酸羧化酶缺乏症：患儿可出现血乳酸、丙酮酸增高，空腹轻度低血糖。 脂肪酸氧化缺陷病：血浆肉碱降低，不伴酮症，临床表现低血糖以及酸
11、中毒、肝大、 肌张力减低、惊厥、严重者昏迷。,6.1.3半乳糖血症,是一种常染色体隐性遗传病，因缺乏1-磷酸半乳糖尿苷转移酶，1-磷酸半乳糖不能转化成1-磷酸葡萄糖，在体内积聚，抑制磷酸葡萄糖变位酶，使糖原分解出现急性阻滞，患儿于食乳后发生低血糖。,6.1.3半乳糖血症,病儿在食乳制品或人乳后发生低血糖，同时常有吐泻，营养差，可伴黄疸、肝大、腹水、出血倾向等肝功能衰竭症状，酸中毒、尿糖及尿蛋白阳性、白内障。,6.1.3半乳糖血症,治疗：禁用乳糖后尿糖、尿蛋白转阴，肝脏回缩，轻度白内障可消退，酶学检查有助于确诊。,6.1.4遗传性果糖不耐受症,因缺乏1-磷酸果糖醛缩酶，1-磷酸果糖不能进一步代谢
12、，在体内积聚，抑制肝磷酸化酶活性，影响糖原降解，并在1,6-二磷酸果糖水平阻止糖异生的进行。本病主要表现在进食含果糖食物后出现低血糖和呕吐。,6.1.4遗传性果糖不耐受症,患儿食母乳时无低血糖症状，在添加辅食后由于辅食中含果糖，不能进行代谢，临床出现低血糖、肝大和黄疸等。血中乳酸、酮体和游离脂肪酸增多，甘油三酯减低。 治疗：停用所有含果糖和蔗糖的食物。,6.2氨基酸和有机酸代谢缺陷,因支链氨基酸代谢中-酮酸氧化脱羧酶缺乏，亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的-酮酸不能脱羧，以致这些氨基酸及其-酮酸在肝内积聚，引起低血糖和重度低丙氨酸血症。,6.2氨基酸和有机酸代谢缺陷,枫糖尿症：低血糖发作时伴酮症酸中毒
13、，尿三氯化铁试验阳性，尿呈枫糖味（似烧焦的糖）。治疗饮食中应限制亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸含量，加服硫胺0.31.0g/d，每逢感染易出现低血糖时应输注葡萄糖。 甘油激酶缺乏症:患儿低血糖发作时伴酮症酸中毒。,6.2氨基酸和有机酸代谢缺陷,酪氨酸血症I型：低血糖通常为急性或亚急性严重肝损害表现，患儿常有肝肿大、黄疸、出血倾向和肝硬化等临床征象，尿三氯化铁试验阳性。 3-羟-3-甲基戊二酸尿症：是因3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A裂解酶缺乏所致，患儿急性期发病类似Reye综合征表现，如意识模糊、呼吸急促、呕吐、低血糖、血氨和转氨酶增高、肝大等，但不伴有酮血症。,6.3脂肪代谢缺陷,由于脂肪酸氧化缺陷，
14、可见于肉毒碱缺乏，肝脏肉毒碱乙酰辅酶A转移酶缺陷及型麦氨酸尿症等。肉毒碱缺乏症似Reye综合征，肝大、肌张力低下、心肌肥大，除低血糖外可合并有酸中毒，血浆肉毒碱水平降低，酮体阴性，亦可有惊厥。其余两型均可引起严重低血糖。,7.糖尿病治疗不当,糖尿病人因胰岛素应用不当而致低血糖是临床最常见的原因，主要是胰岛素过量，其次与注射胰岛素后未能按时进餐、饮食量减少、剧烈活动等因素有关。,8.其他,严重的和慢性的肝脏病变、小肠吸收障碍，或服用水杨酸盐、乙醇等药物及误服降糖药亦可引起低血糖，尤其大量服用优降糖后可造成严重、持续低血糖，脑损伤严重，预后极差。,治疗,尽快提高血糖水平,静脉推注25(早产儿为10
15、)葡萄糖，每次l2mL/kg，继以10葡萄糖液滴注，按58mg/(kgmin)用输液泵持续滴注，严重的可给15mg/(kgmin)，严禁超过20mg/(kgmin)或一次静脉推注25葡萄糖4mL/kg。一般用10葡萄糖，输糖量应逐渐减慢，直至胰岛素不再释放，防止骤然停止引起胰岛素分泌再诱发低血糖。,其他治疗,如输入葡萄糖不能有效维持血糖正常，可用皮质激素增加糖异生，如氢化可的松5mg/(kgd)，分3次静脉注射或口服，或泼尼松12mg/(kgd)，分3次口服。效果不明显时改用胰高糖素30g/kg，最大量为lmg，促进肝糖原分解，延长血糖升高时间。因胰高糖素能刺激胰岛素的分泌，因此需同时静脉注射葡萄糖。,其他治疗,肾上腺素可阻断葡萄糖的摄取，对抗胰岛素的作用，用量为1:2000肾上腺素皮下注射，从小量渐增，每次1mL。二氮嗪l015mg/(kgd)分34次口服，对抑制胰岛素的分泌有效。,谢谢,
