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1、,第四节 小儿液体疗法 Fluid Therapy,2,目的与要求,熟悉小儿液体平衡的特点。 熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床表现。 掌握小儿液体疗法的计算原则。 掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应用。 掌握小儿腹泻时的液体疗法。,3,重点和难点,重点： 小儿体液平衡的特点；脱水的临床判断；渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。 难点：渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。,4,Keyword 关键词,Fluid therapy 液体疗法 Body fluid equilibrium 体液平衡 Electrolyte
2、电解质 Metabolic acidosis 代谢性酸中毒 Kaliopenia（ hypokalaemia） 低钾血症 Dehydration 脱水 ORS 口服补液盐,5,一、小儿体液平衡特点,6,(一)小儿体液的总量和分布,1. 年龄越小身体所含的体液量相对较多,细胞内液,间质液,血浆,7,各年龄期体液的分布（占体重的%）,血 5%,间质 40%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40%,细胞内 4045%,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,8,年龄愈小，体液总量相对愈多。主要因为
3、年龄愈小，体内脂肪含量愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近，所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多，脱水时首先丧失间质液。,重点提示,9,(二)小儿体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液： Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液： K+、Mg、Hpo4= 蛋白质,新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,10,(三)小儿水代谢的特点,正常水的来源： 饮食中所含水。 代谢食物或机体自身脂肪、蛋白所产生的水.,11,小儿水代谢特点:,1.不显性失水相对
4、多：约为成人的2倍，因为体温和环境温度越高，呼吸频率愈快，活动量愈大，不显性失水量多。体温每升高1，不显性失水增加0.5毫升、公斤/小时。 2.消化道液体交换快：因为小儿排泄水的速度比成人快。每日水的交换率婴儿1/2 成人1/7。,12,3.水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。 4.处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%3%用于体格生长。 5.水代谢调节功能较差：肾、肺。,13,重点提示,年龄越小，每日需水量愈多。 年龄越小，不显性失水量愈多。 年龄越小，对缺水的耐受力愈差。 年龄越小，肾脏排钠、排酸、产氨能力愈差，容易发生高钠血症和酸中毒。,14,二、水电介质和酸碱平
5、衡紊乱,15,（一）脱水,又称失水。是指机体因摄水过少及/或失水过多，超过机体生理调节能力时所致的体液容量不足的病理现象。 1.脱水的程度：根据前囟、眼窝下陷皮肤弹力差；血液循环不足，组织灌注不良、口腔粘膜干燥、泪减少、尿量等将脱水分为轻、中、重三度。,16,轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失 水 量 体重的5%体重的510%体重的10%以上,稍差,略有萎靡或烦躁极度萎靡,表情 烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷 稍干燥,弹苍白,干燥,发灰或花纹,干 性尚正常 弹性较差 燥,弹性极差 稍凹陷 明显凹陷 深凹,两眼凝视 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪 稍干燥 干燥 极度干燥 尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭
6、 稍减少 明显减少 极少或无尿,精 神 皮 肤 前囟眼窝 眼 泪 口腔粘膜 周围循环 尿 量,17,重度脱水外貌,18,2.脱水性质：指现存体液渗透压的改变。不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，据此可将脱水分为等渗、低渗和高渗3种类型。 钠占细胞外液阳离子总量90%以上，是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压。,19,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠 血钠浓度 130150mmol/L150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液 病史特点 呕
7、吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性伴有高热,不显性失水、 肠引流,肠瘘, 腹泻,水进入多,出汗多而给水少,钠盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐，干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥 发 生 率 最多见 次之 少见,20,（二）酸碱平衡紊乱,溶液中能提供氢离子（H+）浓度增高的的溶质为 酸，如盐酸、硫酸、碳酸及磷酸等，溶液中能与H+结合，使溶液H+浓度降低的溶质为 碱.,21,正常人体液的pH在7.357.45。 正常HCO3/H2CO3的比例为201。 人体能十分有效地维持酸碱平衡，使pH
8、保持正常，主要依靠体液的缓冲系统、肺及肾的调节。,重点提示,22,呼吸性酸中毒： 呼吸性碱中毒： 代谢性酸中毒： 代谢性碱中毒：,当肺呼吸功能障碍使CO排出过少 而使血浆中H2CO3的量原发性增加 所引起的酸碱平衡紊乱 当肺呼吸功能障碍使CO排出过多 而使血浆中H2CO3的量原发性减少 所引起的酸碱平衡紊乱 因代谢紊乱使血浆中HCO3的量 原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱 因代谢紊乱使血浆中HCO3的量 原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱,23,1.代谢性酸中毒,最常见。是由于细胞外液中H+增加或HCO3-降低所致。,临床分度：,轻度：HCO3- 1318mmol/L 中度：HCO3- 913mmo
9、l/L 重度：HCO3- 9mmol/L,24,临床表现,轻度酸中毒仅有呼吸稍快 重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷 pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和窒颤，可促发心律失常。,25,治疗,病因治疗,纠正酸中毒 所需5碳酸氢钠毫升数 (18-测得CO2CPmmol/L)1.0体重(kg) 一般首次先给于总量的1/2，以免碱中毒。,在紧急情况或无条件测定血气时，可先按5碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L（约10Vol/dl）的量补入。,26,重点提示,在紧急情况或无条件测定血气时，可先按
10、5碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L（约10Vol/dl）的量补入。 举例:3岁小儿，腹泻伴代谢性酸中毒，基层医院无检验条件，先提高5mmol/L，按上述公式请问该补多少毫升5%碳酸氢钠？ 一般补给1/2计算量。,27,2.代谢性碱中毒,病因： H丢失 应用碱性药物过多 缺钾性疾病 大剂量应用皮质激素 高碳酸血症,28,临床表现：,轻者常被原发病所掩盖，靠血气分析。重症表现为呼吸慢而浅，精神、神经兴奋性增强症状；低钙性手足搐搦；低钾症状。,29,治疗,病因治疗，纠正水、电解质紊乱 纠正碱中毒：轻症静脉补给生理盐水即可纠正碱中毒 重症时（pH7.6、HCO3-40mmol/L，
11、血Cl85mmol/L）可补给氯化铵,30,（三）,病因： 钾入量不足 经消化道失钾过多 经肾排钾过多 细胞内外分布异常,血清钾3.5mmol/L。,低钾血症,31,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症 精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，严重者表现为瘫痪。 肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹可致肠梗阻。 心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰竭心脏扩大，心电图改变多见：T波低平，ST段下移，Q-T间期延长，出现U波。,32,治疗,积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食 能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服 不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾2
12、3ml/kg.d，可用至34.5ml/kg.d，浓度0.2%0.3%，,33,不可静脉和肌肉注射 见尿补钾 静脉补钾浓度46小时 治疗时间：46天,重点提示补钾注意事项,34,（四）、高钾血症：,血清钾5.5mmol/L。 病因： 钾入量过多 肾排钾减少 钾分布异常,35,临床表现,神经肌肉系统：兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹 消化系统：恶心、呕吐、腹痛,36,临床表现,心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示T波高尖呈帐篷状；血钾达78mmolL时，P波扁平或消失，P-R间期延长，QRS
13、波增宽，R波振幅降低，S波加深，S-T段压低；血钾10mmolL时，增宽的QRS波与T波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的心电图,37,治疗,1、积极治疗原发病。 2、防止钾进入过多。 3、紧急治疗：血清钾6.5mmolL或有心电图异常者应迅速采取以下措施：10葡萄糖酸钙0.51ml/kg加等量葡萄糖液缓慢推注，有效后应用10葡萄糖酸钙1020ml加入10葡萄糖100200ml静脉滴注。 5碳酸氢钠35ml/kg静滴（最多不超过100ml）。 葡萄糖2g/kg（20%溶液）加胰岛素（每4g糖加1U）在3060分钟静滴。 排钾利尿剂。透析疗法。,38,钙、镁补充,出现抽搐： 10% Calcium
14、 Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转： 25% Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h,39,重点提示,钙、镁补充注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,40,三、常用溶液及其配置,（一）非电解质溶液： 非电解质溶液： 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液 葡萄糖输入的速度应保持在每小时0.50.85g/kg，输入过快或溶液浓度过高，可引起高血糖及渗透性利尿。,42,重点提示,葡萄糖不能计算张力？ 因为葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和
15、能量。,（二）电解质溶液： 0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,44,生理盐水的渗透浓度虽与体液相近，但其Gl-浓度远比正常血浆Gl-103mmol/L为高，不利于代谢性酸中毒的纠正，尤其婴幼儿肾排Gl-功能较差时，大量输入易引起高氯性代谢性酸中毒，故临床常用等渗碱性液取代1/3量的生理盐水，即构成了儿科常用的2：1液。,重点提示,45,复方氯化钠溶液中含有钙离子，与血中抗凝药混合可致血液凝固，故不适于输血时采用。另外，溶液中所含的钾及钙离子浓度不够高，常不足以纠正低钾或低钙血症。,重点提示,46,液体疗法时常用溶液换算方法,10%NaCl 0.9%NaCl 为 1:11的关系 0.1g (1 ml) 0.9g x 100ml x = 11 同理 5%NaHCO3 1.4%NaHCO3为1:3.5 的关系,47,（三）混合溶液,根据不同情况输液的需要，常把各种等渗溶液溶液按不同比例配置成混合溶液使用，一般将溶液中电介质所具有的渗透压作为溶液的张力。,混合溶液,常用混合
