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1、高危妊娠及管理,卫生部内镜与微创专业技术四级培训基地 四川省医学甲级重点专科 绵阳市妇产科质量控制中心 绵阳市妇科微创中心 绵阳市危重孕产妇救治中心 绵阳市中心医院 妇产科 潘 长 清,2,个人简介,潘长清：硕士、副主医师，绵阳市中心医院妇产科副主任，四川省妇产科专委会青年委员，四川省老年医学会老年妇科专委会委员，绵阳市妇产科医疗质量控制中心副主任委员，绵阳市妇产科专委会副主任委员，绵阳市围产专业委员会副主任委员，绵阳市妇幼健康管理委员会副主任委员。 2005年四川大学华西临床医学院七年制临床医学专业毕业。毕业后即到绵阳市中心医院妇产科工作，工作10余年，拥有丰富的妇产科疾病诊疗临床经验，对各
2、类妇产科疾病诊疗有深厚造诣，擅长难产、产科出血等产科危急重症的处理，擅长妇科腹腔镜诊疗，擅长妇产科相关技术的培训。研究方向为妇科微创、产科危急重症抢救、高危妊娠管理及医学教育。发表各类论文20余篇，其中SCI论文1篇，主持参与省市级科研6项，完成四川省医学会科研成果三等奖一项，绵阳市科研成果二等奖一项，绵阳市科研成果三等奖一项。,高危妊娠的定义,高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率。 高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎包括所有的病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。,妊娠期危险因素的分类 社会经济因素及个人
3、条件,孕妇及其丈夫职业及稳定状况 收入低下 居住条件差 未婚或独居 营养低下,预产期年龄35周岁或18周岁 妊娠前体重过轻（40kg）或超重（80kg） 身高低于140cm 孕妇受教育时间少于6年 家族中有明确的遗传性疾病,妊娠期危险因素的分类 疾病因素:产科病史,早产史 难产史（剖宫产及中位产钳） 低体重儿史 新生儿产伤或窒息史 胎儿畸形史 死胎史 异位妊娠或自然流产史 葡萄胎或绒癌史 产后出血史,妊娠期危险因素的分类 疾病因素:孕妇内科疾病,心脏病 恶性肿瘤 慢性高血压 妊娠时曾行外科手术 肝脏疾病（包括病毒性肝炎） 贫血 糖尿病 明显的生殖器发育异常 甲状腺疾病 智力低下，明显的精神异常
4、 胃肠道疾病 其他内科疾病 性病及其他感染性疾病,妊娠期危险因素的分类 疾病因素:目前产科情况,胎儿发育过大 过期妊娠 胎儿宫内生长迟缓 胎膜早破 早产 产前出血 妊高症 胎盘早剥 妊娠期肝内胆汁淤积症 前置胎盘 多胎 母儿血型不合 羊水过多 胎位异常 羊水过少 骨盆狭窄,妊娠期危险因素的分类,不良生活习惯 吸烟：孕妇吸烟可以增加几乎所有的胎盘并发症的发生。包括胎盘早剥、胎盘功能不 足、前置胎盘和低出生体重。新生儿死亡率和婴儿猝死综合征的发生率较高。 饮酒：妊娠期间，只要完全戒酒才是安全的。妊娠任何一个阶段饮酒都和异常相关。酒精的最低安全剂量还不清楚。不过，明显的异常面部特征只在大剂量的接触时
5、才发生。 （摘录于高危妊娠第三版）,固定的：孕前已有的高危因素 动态的：妊娠期间逐渐出现的高危因素,可控？不可控？ 从发生时间看分为,可控？不可控？ 从危险程度上划分,绝对高危（不可控） 基本情况：年龄（18岁或35岁） 身高（145cm） 体重（40kg或80kg） 步态、胎产次、家族史等 既往病史 异常妊娠分娩史,相对高危（可控） 本次妊娠有异常情况 产程中异常情况,高危妊娠增多的原因,高龄孕妇的增多：单独二胎到全面二胎政策的放开 剖宫产率的增高：1-2% （五十年代）到 22% （80年代） 到 4080%（近年） 营养过剩，不良饮食结构，生活不规律，体重超标 不孕不育夫妇增多，生殖医学
6、的发展助孕技术的提高，使得珍贵儿数量增多 生活节奏快，工作压力大，心理疾病增多，多表现为焦虑、抑郁 环境污染：空气、水源、饮食,全面二孩政策下产科新形势,高危妊娠比例 产科医护压力山大,几个大家都需要知道的概率,孕产妇死亡率： 21.7/10万(2014年 ) 婴儿死亡率：8.9/1000(2014年 ) 围产儿死亡率:5.53/1000 早产的概率：5-8% 妊娠期糖尿病：新标准实施以后 从原来的5%升高到1518% 子宫破裂的概率：1% 出生缺陷率：3-5% 死胎的概率：4-6/1000 （此数据来自段涛微信）,高危妊娠管理程序,初筛 复评 首诊负责 分级管理 危急重症高危孕产妇急救、转诊
7、制度 产后访视 孕产妇死亡报告及评审,初筛评估,筛查评估,举例,某女，36岁。现妊娠11周，来医院就诊。 36岁 ： 5分 A 在乡镇医疗机构进行管理 既往病史： 有糖尿病史，饮食控制 10分 A 合计15分A级 在县级医疗机构就诊进行管理 查体： 身高：138cm 10分 B 合计25分 B级 在县级孕产妇抢救中心进行管理 化验： RH血型（阴性） 20分 C 合计45分 C级 在市危重急症孕产妇定点救治中心进行管理,复评,孕妇在以后每次产前检查时发现新的高危因素要及时评分，特别应在妊娠28周、34周、37周、住院临产各期应常规复评一次。,高危妊娠的监测指标,1、一般情况的监测：体重、血压、
8、腹围、宫底高度等 2、胎动计数：30次/12小时 3、胎心电子监护 4、B超指标：胎儿大小、羊水量、S/D值、胎儿脐动脉和大脑中动脉血流 5、化验指标：孕妇血糖、血HPL+E3、胎儿头皮血 6、羊膜镜 7、其他,监测指标：血压,血压 妊高症的孕妇需要定期监测血压变化，以指导病情的控制。 正确的血压测量：测量血压前被测者至少安静休息5分钟，测量取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适，通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平，妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次的收缩压140mmHg和（或舒张压90mmHg） 避免影响血压测量的影响因素,监测指标：血糖,血糖监测方法 自我血糖监测 ：采用微量血
9、糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜间血糖 胰岛素治疗血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量 不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇，在随诊时建议每周至少监测 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次,监测指标：胎动,胎动：是胎儿在宫内的健康状况的一种标志。不同孕周的胎动数值不一 胎动规律：正常情况下，胎动次数每天约30-40次。个体差异及计数差异较大有报道最高胎动700多次/日 每个孕妇都有
10、自己的胎动规律。有醒睡周期，大约为2040分钟。 妊娠末期胎儿生理睡眠周期比较明显，胎动的周期性也较前明显，一般在上午8-12时比较均匀，下午2-3时减至最少，晚上8-11时又增至最多。 胎动多：外界刺激、声响、室温高、平卧、改变体位时 胎动减少：站立、腹壁肥厚、羊水多、胎盘前壁、血糖高或低、吸烟、使用镇静剂、硫酸镁 （胎心电子监学 程志厚 宋树良）,胎动与宫内缺氧的关系,计数方法：每天早中晚各计数三次，每次一小时，三次之和4，即为12小时胎动次数 正常：30次/12h 可疑：2030次/12h 宫内缺氧：20次/12h 如胎动继续减少，表示缺氧在加重。 12小时无胎动，即使胎心可闻及，也应高
11、度警惕 胎动消失1224小时，胎心也会消失。,胎动对于宫内窘迫虽然敏感，但是只是筛查手段！,监测指标：电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）,作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要,产前监护 产前监护起始时间 大多数不需要在32周前做产前监护（胎动计数、 CST、NST、BPP、脐动脉血流监测） 高危妊娠可提前（孕28周开始|甚至28周前） 产前监护频率 没
12、有统一标准 通常每周一次 2009 ACOG指南 2015中国专家共识,产时监护（CST） 第一类CST/第二类CST/第三类CST （2009 ACOG指南 2015中国专家共识）,高危妊娠管理重点 1：孕前多科协作，评估高危因素,遗传病遗传咨询门诊 慢性疾病内科评估 传染病传染病门诊 不良孕产史运用产科技能 （DM、ICP、PIH、地贫、宫颈功能不全、 新生儿死亡史等）,高危妊娠管理重点 2：孕期营养指导，重视体重管理,叶酸/钙/铁/DHA/膳食纤维 孕期体重控制/血糖监测 妊娠期贫血管理 十分重要 预防/治疗缺铁性贫血 筛查地中海贫血 防止重型地贫胎儿出生,孕期体重增长建议,第三节 GD
13、M的饮食治疗,妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年）,高危妊娠管理重点 3：合理规划产检，完成关键检查,瘢痕子宫早孕超声 多胎妊娠NT筛查/产检频率 高龄羊水穿刺（NIPT？） GDM高危孕早期OGTT 早产高危阴道超声测量CL ,高危妊娠管理重点 4：尽量确定孕周，推算分娩时间,ACOG 2014 No.611,高危妊娠管理重点 5：选择适当检查，正确解读报告,例：TORCH ABO血型抗体,小细胞 低色素,高危妊娠管理重点 6：筛查高危妊娠，及时有效转诊,例：AFLP 重度子痫前期 心脏病 凶险性前置胎盘,高危妊娠管理重点 7：重视待产质量，保障母婴安全,例： 促宫颈成熟/引产/催产 新旧产
14、程之争论 产时胎儿监护 阴道助产/肩难产/急诊剖宫产流程 新生儿复苏 VBAC,高危妊娠管理重点 8：狠抓产时管理，减少母婴死亡,例:产后出血 羊水栓塞 妊娠期高血压疾病 妊娠合并心脏病,1987-2013年美国孕产妇死亡原因变化趋势,出血,妊高症,感染,肺栓塞,羊水栓塞,麻醉并发症,心血管疾病,心肌病,脑血管意外,其他,高危妊娠管理重点 9：持续产褥随访，保障未来生育,例: 产后抑郁症 妊娠期高血压疾病 死胎/死产 剖宫产术,高危妊娠管理重点 10：重视个人成长，消除团队短板,例：,总结：高危妊娠管理,管理目的：指导正常妊娠/ 筛查、诊断、转诊、处理高危妊娠 管理对象：孕妇、胎儿、家属 管理时间：孕前-孕期-围产分娩-产后 管理理念：风险预警/与时俱进 管理重点：十大重点,十大重点！,一、孕前多科协作，评估高危因素 二、孕期营养指导，重视体重管理 三、合理规划产检，完成关键检查 四、尽量确定孕周，推算分娩时间 五、选择适当检查，正确解读报告 六、筛查高危妊娠，及时有效转诊 七、重视待产质量，保障母婴安全 八、狠抓产时管理，减少母婴死亡 九、持续产褥随访，保障未来生育 十、重视个人成长，消除团队短板,“妊娠不是病，妊娠要防病” 林巧稚,借大家之力 为更多的人营造幸福！,THANK YOU!,
