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1、张子平,卫生部临床路径试点办公室成员 卫生部医疗质量万里行督导专家 卫生部医院管理年活动督导专家 卫生部大型医院巡查核心专家 中国医院协会医院科技创新奖评审专家 福建省医院管理协会副秘书长 福建省医院信息分会副主任委员 福建省病案质量控制中心副主任委员 福建医科大学附属第一医院公共关系部主任 福建医科大学附属第一医院皮肤科主任医师、硕士研究生导师 联系电话：13805068200,二级妇幼保健医院行政组 评审路径,福建医科大学附属第一医院 张子平,二级妇幼保健医院行政组评审路径,第一站：会议室 第二站：病区检查流程 第三站：门诊检查流程 第四站：其他部门检查流程 第五站：行政组工作室,第五站：
2、会议室,第一站：医院会议室,一、听取汇报 二、分工 三、请联络员按医院需要提供的资料目录要求提供材料 四、现场查阅资料 五、设区市卫生局提供： 1、评审当年该院满意度问卷调查结果，若当年未做可往前推； 2、评审期限一年内该院医疗事故鉴定结果；,第二站：病区检查流程,一、查看材料部分 二、现场查看 三、现场考核 四、模拟急会诊2个科室 五、依法执业,一、查看材料部分：,1、诊疗规范（3个科室）： 2、科室质控小组工作记录（3个科室）： 3、医院规章制度与岗位职责 4、目标管理责任制落实情况（3个科室）： 5、抽查5份运行病历了解大型设备检查项目自检查结束到出具结果是否超时。,二、现场查看：,1、
3、值班在岗与抽查排班表 2、各类防范非医疗因素引起意外伤害措施落实（2个科室）,三、现场考核：,1、抽查5名医务人员掌握应急预案； 2、抽查3个质控员了解工作职责情况； 3、抽查3个科主任了解质控指标情况； 4、核心制度掌握情况（10人）； 5、医护人员对职业安全知识和处理程序的知晓程度；（5人） 6、尊重和维护患者合法权益知晓程度（10人）： 7、10名准备手术或特殊治疗患者对沟通及费用的知晓情况； 8、考核医护人员对安全意识和制度的知晓程度（3人）。,四、模拟急会诊2个科室：,五、依法执业： 1、运行病历查出报告人员名单； 2、开具临时医嘱人员名单； 3、科室命名是否规范？,第三站：门诊检查
4、流程,一、依法执业： 1、心电图、超声科、放射科出报告人员资质； 2、抽查8位从事母婴保健专项技术的人员资质； 3、科室命名是否规范？ 二、投诉中心：标识、公示：地点、电话； 三、医务人员职业安全设施设备,第三站：门诊检查流程,四、院务公开落实情况 五、暗访医技科室是否按时出具检查检验报告：检验、心电图、普通影像、超声常规检查项目自检查结束至出具结果30分钟； 六、抽查门诊每位医师每小时平均诊治病人数 七、检查每天门诊医师中主治医师以上人员比例 八、抽查门诊病历质量（10份） 九、暗访3位急诊患者了解首诊负责制落实,第四站：其他部门检查流程,一、传染病管理： 1、传染病知识技能考核（2人）；
5、2、网络直报落实情况： 3、抽查法定传染病报告率。 二、医务科检查医疗过失行为上报软件安装及上报 三、药剂科设备科现场查看突发事件物资储备：药品、器械 四、行政总值班处理问题能力；,第五站：行政组工作室,汇总评审材料 核实、评分、封存。,行政管理组需要检查的资料,1、保健院核定床位数：二甲50张，二乙30张编制部门文件和近3年年终报表 2、保健院卫技人员数：设区市级6190人，县级4170人，卫技人员花名册与工资册、延聘相关资料 3、助产技术服务机构证书 4、爱婴医院批准文件 5、医疗机构执业执业许可证正副本及相关中心审批文件 6、母婴保健技术服务执业许可证 7、卫生、安全、消防等部门提供的安
6、全生产级别文件。,行政管理组需要检查的资料,8、床位与临床人员比例：1:1.7，卫技人员花名册与工资册、延聘相关资料 9、主要科室高级卫生技术人员配备的资料： 保健院有关聘任文件、证书、卫技人员花名册与工资册、执业证书、延聘、聘用等相关资料 10、2011年医院医疗事故鉴定资料（最好由卫生行政部门提供） 11、设区市卫生局提供评审一年内满意度调查结果：85% 12、保健院规章制度和岗位职责： 体现及时更新、符合实际、全面 13、保健院诊疗规范、常规、保健工作质量评价标准；,行政管理组需要检查的资料,14、保健院组织机构设置图表、中层干部人事任免文件、工作人员花名册：设置合理、起作用、每个部门都
7、有人管； 15、院级领导分工文件：分工明确、各负其责；： 16、院级领导主要日程安排记录及工作记录： 17、院级领导不得兼任科主任：任命文件、暗访； 18、院领导、职能科室负责人管理知识培训记录； 19、院科目标管理责任制度和考核指标： 应突出医疗保健质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施；要求有制度、有考核指标、重点突出、全面体现院领导对科主任的要求、有落实 20、2010、2011年保健院根据目标落实情况奖罚记录,行政管理组需要准备的资料,21、医院中长期发展规划文件： （1）职代会通过规划的决议及规划下发文件 （2）全院公布 （3）发展规划要求与年度计划相呼应，体现通过
8、每年工作计划的落实最终实现发展规划的目标 （4）每半年检查评估执行情况 22、2011、2012年度医院工作计划 23、2011年工作总结 24、2011年对年度计划和发展规划执行情况的检查评估资料,行政管理组需要检查的资料,25、院务公开工作制度、组织机构文件 26、2011年院务公开定期公开内容及形式的资料 27、高中初三级岗位聘任制度及落实资料： 高：中：初2:3:5 ，卫技人员占总人数：75% 28、保健院全面实施岗位聘任制度及落实资料 29、 制定不同类型卫生技术人员管理办法（含临时聘用人员）： 录用的基本条件、准入、聘用程序、考核、评价,行政管理组需要准备的资料,30、卫生专业技术
9、人员继续教育和梯队建设制度，财务预算和支出报表体现有专项经费支持，0.5%； 31、卫生专业技术人员继续教育： 有年度实施计划、有评估、有总结；学分管理规范、达标率90%； 32、保健院重点专科建设：有制度、体现医院特点、有倾斜政策和措施（人力、资金） 33、重点专科学科带头人选拔制度：副高职称； 34、制定医师定期考核管理实施细则： 有实施细则、切合实际、全面，组织实施、落实到位、与晋升、聘任、评先、评优等挂钩,行政管理组需要检查的资料,35、传染病管理规章制度 ： 预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、肺结核归口管理制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度预防性生物制品管理制度
10、、医疗废物处理管理制度、实验室生物安全管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度，甲流防控相关制度或流程； 36、传染病疫情报告组织和程序： 专门部门、专人负责、网络直报、无漏报、按规定时限报告 37、传染病防治知识和技能培训资料：1次/年,行政管理组需要检查的资料,38、突发性公共卫生事件、自然灾害、灾难事故、保健院内部突发事件应急预案： 全面、启动条件、信息报告、情况反馈程序，方便获取，注意地震和反恐预案 39、突发事件应急组织领导机构 40、突发事件医疗救援队伍 41、保健院组织培训或演练资料 42、医院应对突发事件的物资贮备情况（药品、器械等） 43、近三年来承担紧急医疗救援
11、任务情况总结,行政管理组需要检查的资料,44、完成政府指令性任务情况总结：组派救灾医疗队及其他指令性任务和公共卫生工作任务 45、完成帮扶任务：乡镇卫生院、社区卫生服务中心 46、医疗保健质量管理相关委员会组织机构：质量、病案、院感、输血、药事； 47、质量管理组织职责和开展工作情况：专题会议4次/年； 48、医疗保健质量管理职能部门工作制度和职责； 49、专职质量管理人员：查花名册和任命文件；,行政管理组需要检查的资料,50、医疗保健质管部门工作记录：每月检查、分析、评价、整改、反馈；体现对临床、保健、医技、药事、输血部门的监管； 51、其他职能部门配合质管部门工作的相关记录； 52、院领导
12、定期研究医疗保健质量管理的工作制度 53、2011年每季度医院医疗质量管理委员会会议或质量专题院长办公会：会议记录 54、院长行政查房记录：1次/季、有无及时研究解决问题； 55、科室质控小组职责、成员名单及开展工作记录：自查、整改、分析，,行政管理组需要检查的资料,56、医疗保健质量责任追究制度及落实情况； 57、医疗保健质量管理和持续改进方案：每月检查、分析、评价、整改、反馈、持续改进； 58、13个核心制度：内容要全面、便于查阅；会诊制度及执行：会诊登记本；急会诊：时限、器械、资质 59、“三基”培训制度和三基考核资料：2次/年60、岗前培训制度和培训记录；,行政管理组需要准备的资料,6
13、1、医疗保健质量关键环节、重点部门、重要岗位质量管理办法及落实情况： 医疗质量关键环节： 危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理 重点部门和重要岗位： 急诊、手术室、产房、新生儿病房、供应室、输血、值班、行政总值班等,行政管理组需要检查的资料,62、制定医疗技术临床应用管理制度：要按卫生部医疗技术临床应用管理办法结合本院实际制定 医院正式行文； 制度应包括组织领导、准入、应用、审批流程、检查监督、评价等内容； 具体落实部门。 63、新开展医疗技术档案：2项； 64、医疗技术风险预警机制（产、妇、儿、新）医疗技术损害处置预案；,行政管理组需要检查的资料
14、,65、新开展医疗技术安全保障方案及落实情况； 66、新技术、新项目开展前的评估资料、全程追踪管理与评价记录：安全、质量、疗效、费用 67、新技术档案及管理规范，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等 68、患者施行医疗技术科研项目有关规定：审批制度、伦理委员会审核同意、知情同意权、不得收费；,行政管理组需要检查的资料,69、重点专科管理资料： （1）数量1个 （2）床位10张； （3）技术项目重点专科要求 90%； （4）学科带头人相关证书： 70、医疗安全管理组织成立及职责文件； 71、医疗服务安全定期检查、监督、分析、评价和改进措施记录； 72、医疗质量和安全分析报告：4次/年；,行政管
15、理组需要准备的资料,73、医疗风险预警方案、医疗纠纷、重大医疗过失行为和医疗事故防范与处置预案 74、重大医疗过失行为和医疗事故及时报告、认真分析、整改资料； 75、各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的应急预案和措施： 停电、跌倒、滑到、坠床、电梯失控、坠楼、放射性辐射、火灾、烫伤、化学与细菌性食物中毒等； 76、艾滋病等重大传染病的职业安全知识与处理程序；,行政管理组需要检查的资料,77、提供多层次特需服务项目、质量标准、收费标准及审批资料 78、尊重和维护患者权益制度和具体措施： 知情同意权、隐私权、生命健康权、身体权、平等医疗权、免除部分社会责任的权利等 79、知情同意制度及具体措施：明
16、确规定书面知情同意的项目； 80、医院定期向社会公布有关医疗服务信息和向各科室公布医疗服务信息分析报告；,行政管理组需要检查的资料,81、医患沟通制度及落实情况：制度、沟通形式、沟通的效果、工休座谈会记录本、问卷调查、投诉接待记录本 82、投诉处理制度和流程：统一承担投诉管理、专人负责、处理是否及时、资料是否完整、体现及时反馈、整改、定期分析 83、体现多部门配合资料； 84、开展优质文明服务的相关制度和医德医风奖惩规定和落实资料；,行政管理组需要检查的资料,85、落实福建省医务人员医德考评实施办法（修订）资料: 1）制定工作方案 2）成立领导小组 3）建立医德档案 4）公示考评结果 5）与医务人员的晋职晋级、岗位聘任、评先评优、绩效工资、定期考核等挂钩 86、防控红包回扣的制度和登记材料 87、违规行为的监控管理制度，处理违纪违规行为的资料,行政管理组需要准备的资料,88、2011年妇幼人员培训计划、课程安排表、培训记录、总结； 89、妇幼保健专业人员业务考核标准和考核相关资料； 90、开展妇幼卫生、生殖健康的应用性研
