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1、,中国优化COPD治疗的思考 (Optimal COPD Care),内 容,优化COPD治疗的目标和中国治疗现状,2,缓解症状 提高运动耐力 改善健康状况 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率,GOLD 2013,减少当前症状,降低未来风险,GOLD指南提出稳定期COPD的治疗目标,3,优化COPD治疗（Optimal COPD Care),未来风险减少,定义为,定义为,OCC,最佳当前控制,1. Postma D, et al. Prim Care Respir J. 2011;20(2):205-209.,症状,健康状况*,缓解用药,合并症*,活动受限,肺功能,预防急性加重,肺功
2、能下降,健康状况的恶化,合并症*,肺组织结构的丧失*,药物治疗副作用(AE),死亡率*,*标注区别于哮喘的OAC（overall asthma control）,4,COPD个体化治疗基础：综合评估,GOLD 2013.,患者分类： A: 较少症状，低风险 B: 较多症状，低风险 C: 较少症状，高风险 D: 较多症状，高风险,风险（气流受限GOLD分级）,1,2,3,4,风险（急性加重史）,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,症状（mMRC 或 CAT 评分）,1（未导致住院）,0,2 Or 1导致住院,5,GOLD指南：COPD稳定期药物治疗方案,GOLD 2013
3、.,6,中国COPD患者的治疗期望,陈亚红等, 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753,对于理想的COPD治疗药物应包括各要素的认同情况（%）,药效,不良反应和安全性,价格,慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究：2007.9-2008.12 全国11家医院问卷调查，N=1698,服用方式,使用频率,对治疗药物各项指标的认同程度较高（部分或非常认同）的比例（%）,效果好,起效快,口服药,作用时间长,静脉用药,干粉吸入,7,陈亚红等, 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753,近3个月以来的药物治疗状况（%）,异丙托溴胺,中国COPD患者
4、治疗现状：尚待改善 （2007.9-2008.12 全国11家医院问卷调查，N=1698）,噻托溴胺,茶碱缓释片,患者服药状况（%）,当想起时服药,当需要时服药,遵医嘱,患者自行调整用药频率或剂量（%）,从不自行调整,自行调整几次,自行调整多次,对目前COPD的药物满意度（%）,非常满意,满意,较满意,一直根据自己意愿调整,不满意,8,立足中国患者，如何优化COPD管理？,从指南出发,短期和长期目标 兼顾,9,内 容,10,优化COPD治疗重要的循证医学证据,沙美特罗/氟替卡松：TORCH（Calverley PM, et al. 2007） 噻托溴铵：UPLIFT（Tashkin DP, e
5、t al. 2008） 布地奈德/福莫特罗： 2项为期12个月的COPD研究（Szafranski W, et al. 2003; Calverley PM, et al. 2003） CLIMB （Welte T, et al. 2009）,11,TORCH：研究设计,丙酸氟替卡松500ug bid（n=1534）,沙美特罗50ug bid（n=1521）,随机、双盲研究：全球42个国家，444个研究中心的6112名患者参加,2周,随机,1年,2年,3年,研究期间每12周确认生命体征，记录任何非计划访视和不良时间；每24周进行肺功能检测和健康状况的评估,Calverley PM, et al
6、. N Engl J Med 2007;356:775-89,12,研究结果-沙美特罗/氟替卡松组,主要终点 全因死亡： 与安慰剂组相比，无显著性差异。（P=0.052） 次要终点 COPD急性加重频率： 与其他三组相比，显著降低中重度的急性发作。（vs. 安慰剂组 P0.001，vs. 沙美特罗组 P=0.002，vs. 氟替卡松组 P=0.02） 与其他三组相比，显著降低需要使用全身糖皮质激素的急性发作。（vs. 安慰剂组 P0.001，vs. 沙美特罗组 P0.001，vs. 氟替卡松组 P=0.02） 与安慰剂组相比，显著降低需要住院的COPD急性发作。（vs. 安慰剂组 P0.001
7、） 肺功能的改善： 与其他三组相比，显著延缓肺功能下降。（vs. 安慰剂组 P0.001，vs. 沙美特罗组 P0.001，vs. 氟替卡松组 P0.001） SGRQ评分： 与其他三组相比，显著改善SGRQ评分。（vs. 安慰剂组 P0.001，vs. 沙美特罗组 P0.001，vs. 氟替卡松组 P0.02）,Calverley PM, et al. N Engl J Med 2007;356:775-89,13,研究结果：全因死亡（主要终点）,Calverley PM, et al. N Engl J Med 2007;356:775-89,氟替卡松组：16%,安慰剂组：15.2%,沙美
8、特罗组：13.5%,沙美特罗/氟替卡松组：12.6% （vs. 安慰剂组 NS）,3年中所有原因死亡比例：,沙美特罗/氟替卡松组与安慰剂组相比，无显著性差异（P=0.052）。,14,研究结果：COPD急性加重频率,Calverley PM, et al. N Engl J Med 2007;356:775-89,中重度COPD急性发作率 & 需要使用全身糖皮质激素的急性发作率 沙美特罗/氟替卡松组 vs. 其他三组，显著降低。 需要住院的COPD急性发作率 沙美特罗/氟替卡松组 vs. 安慰剂组，显著降低。 沙美特罗/氟替卡松组 vs. 氟替卡松组 或 沙美特罗组， 无显著差异。,15,研究
9、结果：肺功能（支扩剂使用后FEV1）,Calverley PM, et al. N Engl J Med 2007;356:775-89,氟替卡松组：-15ml,安慰剂组：-62ml,沙美特罗组：-21ml,沙美特罗/氟替卡松组：+29ml,3年治疗期FEV1变化均值：,沙美特罗/氟替卡松组与其他三组相比，显著延缓肺功能下降。 （vs. 安慰剂组 P0.001，vs. 沙美特罗组 P0.001，vs. 氟替卡松组 P0.001）,16,研究结果：健康状况（SGRQ评分）,注：SGRQ降低4分以上被认为具有临床意义,Calverley PM, et al. N Engl J Med 2007;3
10、56:775-89,3年治疗期评分降低均值：,沙美特罗/氟替卡松组与其他三组相比，SGRQ评分改善显著。 （vs. 安慰剂组 P0.001，vs. 沙美特罗组 P0.001，vs. 氟替卡松组 P=0.02）,17,UPLIFT研究,噻托溴铵 18ug qd（n=2987）,随机、双盲研究：全球37个国家，490个研究中心的5993名患者参加,随机 （戒烟）,1年,2年,4年,研究期间，在第1月、第3月和以后的每3个月进行临床访视； 肺功能在第1月和以后的每6个月进行测定,3年,Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54,18,研究结果-噻
11、托溴铵组,主要终点 肺功能年下降率： 与安慰剂组相比，噻托溴铵组的FEV1、FVC的改善优于安慰剂组(P0.001)。但研究开始30天后，两组支气管扩张剂使用前后的FEV1、FVC年下降率无显著改善。（P0.05） 次要终点： 全因死亡： 与安慰剂组相比，无显著性差异（P=0.09）。 COPD急性加重频率： 与安慰剂组相比，显著降低急性发作（P 0.001）。 SGRQ评分： 研究期间在所有观察时间点上，噻托溴铵组SGRQ评分均显著低于安慰剂组（ P0.001 ），但治疗期6个月至研究结束的SGRQ评分年下降率无显著改善（P=0.78）。,Tashkin DP, et al. N Engl
12、J Med 2008;359:1543-54,19,FEV1和FVC年下降率,无论支扩剂使用前还是使用后， 与对照组相比，噻托溴铵治疗组均未显著改善FEV1和FVC的年下降率。,Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54,20,全因死亡,NS,Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54,21,COPD急性加重,NS,Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54,22,健康状况：SGRQ评分,注：SGRQ降低4分以上被认为具有临床意义,P
13、0.001,Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54,安慰剂组：1.21,噻托溴铵组：1.25 (vs. 安慰剂组 P=0.78),治疗期6个月至研究结束均值年下降率：,月,23,布地奈德/福莫特罗治疗COPD的疗效 两项为期12个月研究 (Szafranski 和 Calverley),1 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481. 2 Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.,24,研究设计,筛选期,随机,3,月:,12
14、,治疗,布地奈德/福莫特罗（信必可都保 ）2 x 160/4.5 g bid,所有患者接受特布他林（博利康尼都保）0.5 mg 作为缓解用药,布地奈德（普米克都保） 2 x 200 g bid,福莫特罗（奥克斯都保）2 x 4.5 g bid,安慰剂,-0.5,0,1,2,6,9,1,2,3,4,5,6,7,8,访视:,停止原先用药 (Szafranski) N=812,或,口服强的松龙 30 mg qd; 福莫特罗 2 x 4.5 g bid (Calverley) N=1022,1 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481. 2 Calv
15、erley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.,25,注：奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,布地奈德/福莫特罗较单用及安慰剂显著降低慢阻肺急性加重风险,与安慰剂组相比，急性加重减少（%）,P=0.029,P=0.035,Szafranski研究1,AZ SD-039-0670研究2,布地奈德/ 福莫特罗组 （n=208）,布地奈德组 （n=198）,福莫特罗组 （n=201）,Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21(1):74-81. Clini
16、cal study report. AZ SD-039-0670. A placebo-controlled 12-month efficacy study of the fixed combination budesonide/formoterol compared to budesonide and formoterol as monotherapies in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Effective date 06 September, 2002.,P=0.224,P=0.895,布地奈德/福莫特罗组 （n=254）,布地奈德组 （n=178）,福莫特罗组 （n=154）,P=0.308,P=0.828,26,Szafranski研究：随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究，N=8121 AZ SD-039-0670研究：随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究，N=1022
