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1、冠脉搭桥手术 围术期监测与管理,提 纲：,冠脉搭桥术后常规监测、治疗 “ 快通道”技术在冠状动脉搭桥术的 应用 我院ICU对冠状动脉搭桥术后管理体会,一. 术 后 监 测 内 容：,l血液动力学监测指标：有创桡动脉压 (AP)、心率 (HR)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压 (PAP)、肺毛细血管嵌压(PCWP)、心排出量（CO/CI）、外周血管阻力（SVR/SVRI)、肺循环阻力（PVR）、无创血压（NIBP）,有创性血流动力学监测,心排出量,监测扩容治疗的重要指标,充盈压 的监测,?,?,肺动脉导管（PAC）监测或 经食道超声心动图（TEE）监测,?,?,无创性血流动力学监测,连续心输出量
2、 的测定,什么是,“金标准”,?,?,- CVP(中心静脉压) - RAP(右心房压) - RVP(右心室压) - PCWP(肺毛细血管楔嵌压 ),前负荷监测指标,正常值: CVP: 410 mmHg CO： 4-8L/min PA： 1530612mmHg CI: 2.54.0L/min/m2 PCWP: 512 mmHg SVR : 8001200 dynessec/cm5。,2 ECG监测： CABG术后病情变化最先反应在ECG的变化上。通过动态观察ST段的改变可以帮助判断心肌缺血的发生和病变范围。除连续ECG监测外，必要时随时做全导ECG，进行手术前后对比观察。通过ECG监测还可发现各
3、种心律失常。 心电监护导联选择： ，V5,3.呼吸监测: VT、RR、MV、Sp02、ABG 、X-R、。 4. 出入量的监测: 记录每小时尿量、胸引 量，入量（输血、输液）。 5. 体温监测： 肛温或血温度持续监测。 6. 化验检测：K、Na、CL、Ca、BUN、Cr、HCT、Glu、ACT、PT、血常规、心肌酶谱。 7. 其它：胃管引流物颜色,取大隐静脉侧肢体末梢循环情况，神志、瞳孔，心肺听诊等体格检查。,二、术后处理,原则： 1.保持心肌氧供氧需的平衡、减少心肌氧耗。 2. 保持足够的心排血量，维持循环平稳。 3. 预防心律失常。 4. 减少术后渗出血。 5. 防治并发症。,呼吸管理：
4、充分保证氧供,1 早期呼吸机支持：模式SIMVPSVPEEP 参数设置 VT 12m1kg，F 8次分 P 10cmH2O PEEP 5cmH20 ， FiO2 40 主张早期拔管，早期下床活动。但需掌握好拔管指征。,呼吸管理： 充分保证氧供,2 面罩或双孔鼻导管给氧， Sp0295 3 加强雾化吸入、拍背，做深呼吸、有效咳嗽以利于排痰，防止肺不张。,控制术后高血压,维 持 循 环 平 稳,治疗术后 低 血 压,纠正低心排,控制术后高血压,血管扩张药: 硝酸甘油 尼卡地平(佩尔地平) 硫氮卓酮(合心爽) 乌拉地尔(压宁定),1 -受体阻断药 美多心安 艾司洛尔(爱洛,控制术后高血压,维持血流动
5、力学稳定： SAP：90130mmHg, MAP60mmHg， HR100次/ min, CI 2.5 硝酸甘油0.53.0g/(kgmin) 佩尔地平 0.33.0g/(kgmin) 疏氮草酮 2.5 5.0 mg静注，必要时以5 10mg/h微泵输注； 爱司洛尔 0.5 mg/kg或美多心安 12 mg静脉注射。,纠 正 低 心 排,多巴胺 15g/(kgmin)、 肾上腺素 001 0.08 g（kg min）， 米力农 0.3750.5g（k g min）纠正术后低心排。 药物无效时尽早使用IABP。,肾上腺素,肾上腺素不同的剂量对心血管的受体产生不同的效应。小剂量：0.010.05g
6、kg/min它的主要作用是激动1及2受体，增加心肌收缩和心排量，扩张周围血管，受体的作用如血管收缩都不明显；如增加剂量至0.1g/kg/min,除效应外效应亦明显增加；当剂量0.1g/kg/min时，主要激动1受体，强烈收缩周围血管，掩盖2效应。,肾上腺素,现今心脏手术后出现低心排血量时已广泛采用小剂量肾上腺素，且其正性变力效应远较强心甙及其他儿茶酚胺类显著，使此老药有了新用途。可以单独用，也可和下述药物同用。但必须由中心静脉管道给药。如用小静脉输注，一旦渗漏皮下，会引起皮肤坏死。,肾上腺素,应用时注意的事项有：(A)当心率加快而CO仍不改善时，应停用；(B)争取尽早停药；当心搏量改善并保持一
7、段时间后，就可试停，以便尽早去除由后负荷增加所引起的心脏作功和氧耗的增加；(C)有室性心律失常时应停药。,治疗术后 低 血 压,低血容量: 扩容 低心排出量: 正性变力性药,IABP “血管麻痹”综合症: 去甲肾上腺素,治疗术后 低 血 压,维持有效血容量，避免低血压：根据尿量、 PCWP 、CVP、BP、HR、Hct等指标“补容”，HCT30输液 60100毫升/小时，Hct 30 予以输血。对术后 24 h内的少尿，可先行“补液冲击试验”，当 PCWP18mmHg时方给予速尿。,心血管手术后血管麻痹综合征,概念：脱离体外循环后早期出现的一种以严重低血压伴血液动力学高排低阻为主要特征的综合征
8、。,体外循环后血管麻痹综合征,在脱离CPB后6小时内出现的一种综合病症，通常具备以下三个特点：严重并持续存在的低血压，平均动脉压(MAP)2.5L/min/m2；体循环血管阻力降低, 体循环血管阻力指数(SVRI)1400 dynessec/cm5/m2。,体外循环后血管麻痹综合征,同时还伴有其他一些临床特点包括：心脏充盈压减低，肺毛细血管楔压不高(PCWP) 411mmHg，但补液扩容对改善血液动力学作用不明显；心动过速，心率100次/分；肢体末梢毛细血管充盈好，氧饱和度正常，尿量减少；需要使用大剂量缩血管药物才能维持MAP60mmHg,但无末梢厥冷、甲床紫绀和脉搏细弱等现象,去甲肾上腺素,
9、主要是个受体激动剂它也具有1受体的作用，但不如肾上腺素者强，对2受体几无作用。此药的优点在于能使小动、静脉均收缩，周围血管阻力和回心血流均增加，同时增加心肌收缩力、血压升高，从而增加冠状动脉和脑动脉的血流量。 其不利点正是其优点的延伸，当血管特别是小动脉过度收缩后，可引起组织、胃肠道和肾脏的灌注不足，产生代谢性酸中毒，抑制心肌收缩功能，外周血管阻力高亦可使CO下降。,预防心律失常,重视补钾、避免低钾致心律失常： K4 . 0予 0.3含钾液维持 K 3 . 54 . 0予l（1g/90ml） 1hr补完 K3 . 5 予2（2g/80ml）1hr补完 注意：高浓度补钾必须从中心静脉输入，输注时
10、间不小于1小时 ,同时严密监测EKG 室性心律失常首选利多卡因 50100mg静脉注射，必要时以 12mgmin静脉滴注维持；快速房颤(AF)予以西地兰或胺碘酮。,预防CABG手术后AF,CABG手术后 AF 多发生第 2-3天 发生率约 20%-50% 延长住ICU时间 增加并发症 增加费用,预防心脏手术后AF的临床研究,静脉注射胺碘酮预防心脏手术后房颤：ARCH研究 J Am Coll Cardiol,1999; 34:343-7 口服胺碘酮预防心脏手术后房颤：AFIST研究 Lancet, 2001; 357:830-36 冠状动脉搭桥术后口服胺碘酮预防房颤 J-Cardiothorac
11、-Vasc-Anesth,2002 ;16(5):603-6 胺碘酮与地高辛联用倍他乐克在预防冠状动脉搭桥术后房颤的对比 Eur-J- Cardiothorac-Surg. 2002; 21(3):401-5 胺碘酮在成人心脏手术后减少房颤的 作用 Ann-Thorac- Surg. 2002;73(5):1665-9,胺碘酮剂量与用法,静脉注射： 负荷量： 35mg/kg稀释后缓慢推注，不得短于10分钟 以后根据需要，每1530分钟可重复静注1.53mg/kg 维持量： 1.01.5mg/分微泵静注，612小时以后逐渐减量 静脉用药同时可开始口服 静脉用药最好不要超过34天 推荐静脉用药每日
12、最高剂量不超过1200mg 口服 负荷量：600mg/d，（ 200mg 每天3次），持续8-10天 维持量：100-400mg/d(宜根据个体反应采用最小有效剂量),静脉用药注意事项,不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 再负荷时仍可采用前述给药方法，但剂量应偏小 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应 每日记录静脉、口服和总药量 一般第一天静脉用量10001500mg 剂量过小，疗效要受到影响 维持天数不足，容易引起复发 每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT等参数,静脉用药不良反
13、应,胺碘酮主要的不良反应是低血压和心动过缓，可通过减缓药物滴注速度预防或给予液体、加压剂、增加心率药物或临时起搏治疗。 肝功能、静脉炎,术后早期其他治疗,术后早期还应控制好体温、血糖：寒颤时予以度冷丁6.2512.5 mg静脉注射，肛温 38予消炎痛栓剂退热。糖尿病患者术后用胰岛素控制血糖10.0 mmolL。 镇静：异丙酚0510毫克公斤/小时以避免不耐受气管插管引起的躁动，血压升高。 充分止痛，避免疼痛致血压升高。吗啡12毫克静注.,并发症的处理,出血渗血：针对不同原因予以相应措施 ACT(激活全血凝固时间)延长: 鱼精蛋白 血小板减少 : 输血小板 PT（凝血酶元时间）延长: 输新鲜冰冻
14、血浆以上处理 后，胸引量仍150毫升/小时或有心包填塞迹象，应立即开胸探查止血。 肺部并发症的防治。 神经系统并发症的防治：注意观察神志、瞳孔、四肢活动情况。,“ 快通道”7项基本原则, 宣传教育； 手术当天入院； 强化呼吸处理，早期拔管，早期行走； 5天医护计划程序； 改善医疗质量的各种保证措施； 缩短重症监护时间； 早期出院及全面随访等。,早期拔管的时间含义为：术后48h内。 拔气管插管指征：患者清醒，肌力恢复，血流动力学平稳，无严重心律失常，尿量充沛，胸引量100ml/hr，肛温36.5，无寒颤，SIMV的频率降至4次/分，其他参数不变下血气分析正常则可拔管。,经验总结,采取合适的机械通
15、气模式，适当地辅以异而酚镇静是实现顺利脱机早期拔管的有效措施。 防治术后高血压或低血压和心动过速是避免心肌缺血缺氧的保证。 动态监测ECG、常规给予心肌保护药物是及早防治心肌缺血的重要措施。 围术期心肌梗死是CABG术后低心排和死亡的主要原因，我们认为预防是最好的治疗。,经验总结,我们体会：采取合适的机械通气模式，适当地辅以异而酚镇静是实现顺利脱机早期拔管的有效措施。近年来对心脏外科术后早期拔管逐渐引起临床关注。我们对CABG术后的病人给于早期拔管，无1例因早拔管致血流动力学紊乱及呼衰，但需掌握好指征，拔管后应加强呼吸道管理，及时提醒病人深呼吸，充分镇痛后鼓励咳嗽，胸部体疗及早期下床活动是减少肺部并发症的重要因素。,经验总结,防治术后高血压或低血压和心动过速是避免心肌缺血缺氧的保证。CABG术后早期，306O的病人出现高血压。主要与疼痛、气管内吸引、手术应激以及部分患者大前原有高血压史等因素有关，血压过高和心动过速均可导致心肌氧需增加，前者还会导致吻合口出血，后者因缩短舒张期灌注时间而减少心肌氧供，故应针对不同原因积极处理，同时也应避免低血压影响冠状动脉及重要器官组织灌注。,经验总结,动态监测ECG、常规给予心肌保护药物是及早防治心肌缺血的重要措施。CABG术后ECG监测心肌缺血最敏感的导联是V5和 V4。本组病人ECG监测均用和V5导联观察
