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1、心外科基础知识,心外科基础知识,心脏血液循环示意图,全身血液循环示意图,心脏外科常用检查项目,常用检查项目 心电图 胸部X线片 心脏彩超（超声心动图） 右心导管检查和心血管造影 不是常规项目，主要应用在肺动脉高压患者检查，判断手术指征，复杂先心病诊断等。 CT或核磁共振 复杂先心病和婴幼儿CT多代替右心导管检查。 其他：血液动力学监测、肺功能测定、血气分析、血液酸碱、水、电解质平衡等,心脏外科常见疾病,先天性心脏病（简称：先心病） 获得性心脏病（心脏瓣膜病） 缺血性心脏病 大血管疾病,先天性心脏病（简称：先心病）,室间隔缺损 房间隔缺损 心内膜垫缺损 肺静脉异位引流 三房心 无顶冠状静脉窦综合
2、征 动脉导管未闭 主-肺动脉间隔缺损 主动脉缩窄、主动脉弓中断 主动脉瓣与主动脉瓣下、主动脉瓣上狭窄 双腔右心室 法洛氏四联症 右室双出口 左室双出口,三尖瓣下移畸形 三尖瓣闭锁 单心室 肺动脉闭锁 先天性二尖瓣疾病 共同动脉干 左心发育不良综合征 矫正性大动脉转位 完全性大动脉转位 先天性肺动脉瓣狭窄 冠状动脉瘘 冠状动脉起源异常 大动脉异位,获得性心脏病,瓣膜病（二尖瓣疾病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全；主动脉瓣疾病：主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全；二尖瓣、主动脉瓣联合病变；三尖瓣疾病：三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全） 心房纤颤的外科治疗 感染性心内膜炎 心包疾病 原发心脏肿瘤 肥厚型梗阻性心肌
3、病（理论上外科手术） 慢性栓塞性肺动脉高压 终末期心脏病,缺血性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 左室室壁瘤 心肌梗死后室间隔穿孔 冠心病合并颈动脉狭窄 冠心病合并瓣膜病（冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全、冠心病合并瓣膜退行性变、冠心病合并风湿性心脏病）,大血管疾病,胸主动脉瘤 主动脉夹层 腹主动脉瘤 大动脉炎,临床比较常见先天性心脏病,动脉导管未闭,房缺示意图,房间隔缺损,室间隔缺损,室间隔缺损,法乐氏四联症（TOF）,四个畸形： 肺动脉管（肺动脉和右心室漏斗部）狭窄 巨大膜部VSD 升主动脉右偏 右心室肥大,法四示意图,症状与诊断,轻的无紫绀 哭闹后紫绀 加重（缺氧 性晕厥），蹲踞
4、，呼吸困难，发育不良，杵 状指（趾），血红蛋白增多。 听诊，X片，心脏彩超可明确诊断。 右心室造影，彩超可判断主动脉骑跨程度 （轻25%， 中50% 重75%）,分析选择手术时机,传统的观点认为先心病手术宜在幼儿期34岁，现主张新生儿手术，越是复杂性先心病，宜越早手术。,手术禁忌,（1）左心室发育小，周围肺血管发育差为相对禁忌，可考虑姑息手术。 （2）体 ，肺循环吻合术后出现肺动脉高压者,心内膜垫缺损,（1）不完全性心内膜垫畸形 单纯性原发孔房缺,无房室瓣裂. 原发孔房缺合并二尖瓣大瓣裂. 左室右房通道及二尖瓣和三尖瓣 完整或有分裂. （2）完全性心内膜垫畸形 房室通道型: 即原发孔缺损,心室
5、间隔缺损,同时合并二尖瓣大瓣和三尖瓣间隔完全分裂,左右心房室环正常连接中断,四个心腔相互交通. 原发孔缺损,心室间隔缺损,合并二尖瓣大瓣裂. 单心房: 即房间隔缺如,房室瓣裂,室间隔缺损,如果心室间隔完整则为部分型单心房. (3) 中间型: 即原发孔缺损，二尖瓣大瓣裂，三尖瓣隔瓣裂或三尖瓣缺如或变形。,症状与诊断,绝大部分患者发现症状较早，病程进展较快，除有心悸、气短、呼吸道感染症状外，常早期出现肺动脉高压及心功能衰竭症状。 单心房可有紫绀 X线、心电图、右心导管、左室造影、心脏彩超可明确诊断。,分析选择手术的时机,是一组极其复杂的心内畸形，除临床I、型（原发孔房缺无瓣裂，原发孔房缺合并二尖瓣
6、裂）外，其余类型均应早期手术。 手术操作顺序：首先修复房室瓣畸形，其次室间隔缺损（如有此畸形）最后修复房间隔缺损。,Ebstein畸形,又称三尖瓣下移、发育不全或缺如，三尖瓣关闭不全，瓣环扩大，房化心室形成。同时可合并动脉导管未闭，右室流出道狭窄（RVOTS）肺动脉瓣狭窄(PS) 右室双出口（DORV）等畸形。,Ebstein畸形 示意图,完全性大动脉转位,主动脉起自右心室，而肺动脉由左心室发出，主动脉位于肺动脉的前右。常伴有房缺，室缺，动脉导管未闭，肺动脉口狭窄 等。,完全性大动脉转位,肺静脉异位引流,是指肺静脉的一支或全部不与左心房连接，肺循环的血不能流入左心房内，而是直接通过体循环的静脉
7、系统回流到右心房。,完全性肺静脉异位引流示意图,完全型肺静脉异位引流（TAPVD）分四种,心上型：指左、右肺静脉在心房后面合成总干，然后与左或右侧上腔静脉相连回到右心房，占4550% 心内型：指汇总静脉回流到冠状窦或直接与右心房相通占25% 心下型：指汇总静脉穿过膈肌进入腹腔，通过门静脉，最后与下腔静脉相通并回流到右心房占25% 混合型：指具有上述两种以上畸形，占510%,该病是一种严重、复杂的先天性心脏病，早期出现肺动脉高压，进而并发心功能不全和肺血管梗阻隆疾病。 治疗原则是早期诊断、早期手术。如不采用手术治疗，75%的患儿在1岁内死亡，如并发肺静脉回流梗阻，常 急诊手术挽救生命。,主动脉干
8、永存,由于球嵴与球间隔发育缺陷，未能将原始动脉分隔成主动脉和肺动脉，而留下共同的动脉干。永存的动脉干只有一组半月瓣，跨于两心室之上。 常伴有室缺，右位主动脉弓，单心室，主动脉弓闭锁或左侧上腔静脉永存。 血液动力学变化为大量左向右分流和 较少量右向左分流。 预后差，多在生后一年内死亡。,主动脉干永存示意图,治疗,姑息手术： 有心衰、临床情况恶化的婴儿， 可施肺动脉环扎术以减少肺动脉血 流。 纠治术 ： 包括VSD修补，右室流出道与 肺动脉之间移植带有主动脉瓣的一 段同种异体主动脉或带有人造瓣膜 的人造血管，建立分开的肺血流。,风湿性心脏病,风湿感染广泛地侵犯心肌、心包、心内膜和瓣膜，其中以瓣膜炎
9、最为突出。,常见瓣膜病变,二尖瓣狭窄 正常成人二尖瓣口面积为46平方 厘米，25平方厘米将出现心肌、肺血管压力、心排出量的紊乱。 二尖瓣关闭不全 瓣膜受风湿炎症损害，造成瓣膜及瓣下腱索、乳头肌等损害，造成关闭不全。,主动脉瓣病变,主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全,三尖瓣病变,三尖瓣关闭不全（TI） 大多数为严重二尖瓣病变或肺动脉 高压时右心室扩大引起的功能性关闭不全，少数为风湿所致的器质性病变。 三尖瓣狭窄（TS） 以器质性瓣膜损害为主，与二尖瓣 病变、主动脉病变合并存在。 联合瓣膜病变,诊断,症状 体征 X 片 心电图 心脏彩超 心导管造影,风心病的合并症,充血性心力衰竭 左心衰竭 全心衰竭
10、右心衰竭 主要由于瓣膜病变引起的心脏负 荷增加，风湿性心肌炎引起的心肌损 害所致。 房颤 房早 房扑 房颤 亚急性感染性心内膜炎 多见MI或MIMS, 栓塞症 左房扩张和郁血最容易发生栓 塞（动脉系统）。 急性肺水肿 MS多见，风湿病变并妊娠或分 娩 容易发生。 肺部感染。 其他 ： 声音嘶哑， 吞咽困难。,风湿性瓣膜病的治疗,手术治疗： 目前置换瓣膜手术仍然是治疗风湿性 瓣膜病的重要手段之一。 适应症： 严重的二尖瓣狭窄，有瓣下结构损 害者。 中度以上的MI。 主动脉关闭不全。 严重的三尖瓣损害。 联合瓣膜病变。,瓣膜种类的选择 原则上自己的瓣膜能用，则不要换 瓣，可行瓣膜成形术。 机械瓣：
11、 球瓣；球碟瓣；侧倾碟瓣； 双叶瓣； 生物瓣：牛颈静脉瓣；自体或同种 异体生物瓣；牛心包、猪心包、猪 瓣膜（有支架或无支架）等,介入治疗 经皮球囊瓣膜交界分离术；经皮瓣膜支架植 入术；经皮瓣膜修补夹合器 （瓣膜关闭不全） 适应症：瓣膜柔软；无钙化；瓣下结构异常； 单瓣病变；无风湿活动；心功能 - 级。,常见心脏其它疾病,单纯肺动脉口狭窄,是肺动脉出口处的局部狭窄，包括右心室漏斗部狭窄，肺动脉瓣膜狭窄和肺动脉及其分支的狭窄。多见肺动脉瓣膜狭窄。 三叶瓣膜融合成一圆锥形孔，只有2-4mm，肺动脉瓣环可能也变狭窄。,症状、体征：,劳累后呼吸困难，心悸，乏力，胸闷，咳嗽，胸痛或晕厥。可伴有感染性心内膜
12、炎。 可及震颤，肺动脉区可闻SM（-）级喷射状、吹风样杂音。 治疗：介入治疗球囊扩张 手术治疗瓣膜剪开，瓣膜置换，狭窄动脉成形等。,主动脉缩窄,主动脉发生局限性狭窄的先天性血管 畸形 男女 缩窄部位： 主动脉弓、左锁骨下动脉开口的远端； 左锁骨下动脉开口以上或降主动脉的 一段中； 伴有锁骨下动脉狭窄，PDA，ASD ， VSD； 严重者闭锁造成主动脉离断。,症状,头痛，头胀，耳鸣，失眠，下肢无力，冷感，酸痛，麻木。 粗大的侧支循环可以压迫脊髓引起下肢瘫痪。 可伴发心内膜炎，心力衰竭，脑血管意外。,辅助检查,心电图 无特异性 胸片改变 超声心动图和彩色多普勒检查 主动脉造影 CT MRI（我院无
13、）,主动脉瓣口狭窄,类型： 主动脉瓣膜狭窄，多为二叶瓣，增厚，融合成圆锥状，顶留小孔，常在青年期形成，瓣膜钙化。 主动脉瓣下狭窄 主动脉瓣上狭窄,治疗,主要是外科手术治疗。 左心室与主动脉间收缩压差达50mmHg是实施人工瓣膜置换术指证。 要注意心功能与心力衰竭的情况。,左房黏液瘤,心脏肿瘤良性多； 良：恶大约3：1； 良性肿瘤中最常见的为黏液瘤约占 30.5%，位于左房最多。 有报道提示为常染色体显性遗传的 可能性。,左房黏液瘤,临床表现： 症状：发热；栓塞；突发晕厥。 体征：类似二尖瓣狭窄的体征。 超声心动图有诊断价值。 栓塞切片病理 治疗 ：手术治疗,二尖瓣脱垂（mitral valve
14、 prolapse）,是特殊心脏瓣膜病，指心脏收缩期一个瓣叶或二个瓣叶自左心室脱入左心房，产生收缩中期喀喇音的一种综合征。又称Barlow yndrome。 发病率：5%，女男2倍，青春期后发病 率较高。, 病因、发病机制： 病因：可能为常染色体显性遗传疾病，可与其它疾病合并存在，如孔型ASD，Turners 综合征，PDA，Ebstein畸形，马凡氏综合征，成骨不全，心肌病，予激综合征，风心病，缺血性 心脏病，动脉周围炎等。 发病机制：二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索中结缔组织）发育异常或结缔组织内代谢障碍所致（酸性黏多糖沉着使瓣叶、腱索进行性伸展软弱所致）。,损伤修复再修复过程,逐渐丧失正常的
15、结缔组织支持。 镁缺乏可能具有病因学上重要性 ，患者红细胞、淋巴细胞镁的含量低于正常。 病理： 瓣叶过长、过宽、增厚、肥大，呈扇形皱摺。 二尖瓣环扩大。 腱索细长，腱索外周弹力组织薄层可断裂，中央致密的胶原纤维变疏松，拉长，甚至断裂，可能是黏液瘤样变的结果。 乳头肌及其附近的心肌可能因过分牵拉、摩擦而产生缺血或纤维化 。 瓣环的黏液瘤样 变化引起的瓣环的扩大和钙化。,诊断,症状：胸痛，过分牵拉引起缺血和冠状动脉痉挛所致。 心悸，头晕、晕厥。 特点：一过性，非特异性，间 隙性，反复性。 体征：SM杂音，心尖区可闻收缩中期喀喇音、吼音、雁鸣音。 X片：心外形正常，个别有左房扩大及肺瘀血改变。 超声心动图：M型：收缩晚期二尖瓣向后移位 呈吊床样征，瓣叶过长或黏液瘤样改变，常见舒张期运动幅度增大，瓣叶增厚。,治疗,根据二尖瓣返流的程度决定是否换瓣。 中、重度返流以及血液动力学明显的异常改变，心功能不全应换瓣治疗。 心功能要控制在级以下为安全。 瓣膜成形复发率高。,大血管疾病,动脉夹层瘤,是指各种原因造成的主动脉中层囊性坏死而形成血肿。一旦内膜撕裂主动脉内血液流 入主动脉壁内，并沿着主动脉壁内膜下剥离，形成瘤样变。,分型,分类 起源和累及主动脉 DeBankey法 型 起源于升主动脉，扩展至主动 脉弓或其远端。 型
