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1、2019/10/26,入手术室前准备,入手术室后麻醉前,全身麻醉实施,呼吸道管理,麻醉复苏,术后随访,全身麻醉期间监测和管理 全身麻醉诱导、维持 以及麻醉深度判断 全身麻醉药的准备,气管插管术 维持气道通畅的方法,全麻常见并发症及处理 麻醉恢复期监测与管理,麻醉术后随访,麻醉前评估、准备和用药,病人入手术室后的复核 全身麻醉前准备,内 容,一、麻醉前病情评估,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室前准备,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室前准备,一）麻醉术前病情评估的重要性 围术期潜在威胁因素 手术创伤和出血 可能并存严重的内科疾病 老龄化 麻醉用药、方法个体差异 充分的麻醉前准备，提高安全性，减
2、少并发症，加快康复 手术有大小，麻醉无大小,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室前准备,二）麻醉前病情评估流程： 复习病历（病史） 分析各项术前检查和化验结果 访视病人和系统体格检查 进行麻醉和手术风险评估 知情同意 与术者沟通：了解拟施手术的特殊体位和手术步骤,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室前准备,三）ASA分级 美国麻醉医师学会 American Society of Anesthesiologist 病情分级: 6级,二、 麻醉前准备事项,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室前准备,一）纠正或改变病理生理状况： 贫血（使血红蛋白达到80g/L以上。使血清白蛋白达到30g/L以上） 纠正容
3、量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调 心 衰（改善症状，正确评估心功能） 肺部感染（停止吸烟至少两周，应用有效抗生素治疗3-5天） 高血压（SBP180mmHg,DBP100mmHg较安全） 糖尿病（不高于8.3mmol/L,尿糖低于+，尿酮体阴性）等。,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室前准备,二）精神状态的准备 沟通，取得病人的信任理解和合作 解释，减轻病人的紧张情绪和恐惧感 知情告知，签署知情同意书 医患沟通，取得共识,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室前准备,三）胃肠道的准备 择期手术： 小儿，禁饮2小时，禁奶4小时，禁食物6小时 成人，禁饮2小时，禁食至少6小时 急诊手术按饱胃处理。 防
4、止返流、呕吐、误吸,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室前准备,三、 麻醉前用药,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室前准备,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室前准备,一） 目的 消除紧张、焦虑及恐惧的心情 提高痛阈 抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液的分泌 消除因手术或麻醉引起的不良反射,二）药物选择的原则,时机： 麻醉前3060分钟，肌注为主 术前晚口服催眠药或安定镇静药 根据麻醉方法和病情来选择用药,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室前准备,三）根据麻醉方法和病情来选择用药 全麻、椎管内麻醉以镇静药和抗胆碱药为主 除有阿托品的禁忌证外，均应选用阿托品 冠心病及高血压病人的镇静药加量可适当增加
5、 心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静及镇痛药的剂量应酌减，抗胆碱药以东莨若碱为宜 一般状况差、年老体弱者，恶病质及甲状腺功能低下者，催眠镇静药及镇痛药应减少 年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室前准备,四）常用药物：见表,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室前准备,2019/10/26,入手术室前准备,入手术室后麻醉前,全身麻醉实施,呼吸道管理,麻醉复苏,术后随访,全身麻醉期间监测和管理 全身麻醉诱导、维持 以及麻醉深度判断 全身麻醉药的准备,气管插管术 维持气道通畅的方法,全麻常见并发症及处理 麻醉恢复期监测与管理,麻醉术后随访,麻醉前评估、准备和用药,病人
6、入手术室后的复核 全身麻醉前准备,内 容,2019/10/26,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室后麻醉前准备,一 病人入手术室后的复核 核对姓名、年龄、科室、住院号等 拟施手术部位、名称 最后一次进食时间 麻醉前用药实施情况 安置各种监测装置 核对麻醉器具和药品,二 麻醉设备、器械及药品的准备和检查 麻醉机，急救药品和药物必须 多功能监护仪： Bp，SpO2，ECG，HR标准监测 设备工作状态的检查 药品的核对和标记 防止并发症，及时应对意外,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室后麻醉前准备,第六章 全身麻醉-第一节 入手术室后麻醉前准备,2019/10/26,入手术室前准备,入手术室后麻醉前
7、,全身麻醉实施,呼吸道管理,麻醉复苏,术后随访,全身麻醉期间监测和管理 全身麻醉诱导、维持 以及麻醉深度判断 全身麻醉药的准备,气管插管术 维持气道通畅的方法,全麻常见并发症及处理 麻醉恢复期监测与管理,麻醉术后随访,麻醉前评估、准备和用药,病人入手术室后的复核 全身麻醉前准备,内 容,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,一 全身麻醉药的准备 吸入麻醉药 静脉麻醉药 肌肉松弛剂 麻醉性镇痛药,吸入麻醉药,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,一）分类 挥发性吸入麻醉药： 烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚 卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等 卤烃：氟烷、三氯乙烯、
8、氯仿等。 气体吸入麻醉药： 氧化亚氮、乙烯、环丙烷。,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,二）理化性质与药物性能 分配系数 ( partition coefficient） 指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比 油/气分配系数-脂溶性，反映强度大小，正比 血/气分配系数-血液溶解度，反映可控性的好坏，反比 最低肺泡有效浓度（MAC) 指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使一半（50%）的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度 MAC 是吸入麻醉药比较的效价指标，反比,第六章 全身麻
9、醉-第三节 全身麻醉的实施,二) 影响肺泡药物浓度的因素 通气效应 浓度效应（FI） 心输出量（CO） 血/气分配系数（） 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V),第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,三）代谢和毒素 主要代谢场所：肝 药物氧化代谢酶：细胞色素P450 药物的毒性与其代谢率、代谢中间产物及最终产物的毒性有关 肾毒性的主要原因：无机氟浓度升高 慢性肾功能不全或使用酶诱导药物者慎用卤素类吸入麻醉药,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,四）常用吸入麻醉药的优缺点 氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影响VB12的利用 七氟醚：血/气分配系数小，代
10、谢快，麻醉平稳，气味香适合于小儿诱导，遇硷石灰易分解 诱导与维持 安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛 地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,五）吸入麻醉的优缺点,优点 作用全面：镇静、镇痛、肌松 麻醉的可控性更强 心肌保护作用,缺点 环境污染 肝毒性（主要指氟烷） 抑制缺氧性肺血管收缩 恶心呕吐 恶性高热,常用静脉麻醉药,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,一） 常用静脉麻醉药比较,2019/10/26,优点,诱导时起效快、平稳、舒适 呼
11、吸道无刺激 环境无污染、使用方便 不抑制缺氧性肺血管收缩,缺点,可控性较差 个体差异大 镇痛作用较弱（氯胺酮例外）,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,二） 静脉麻醉药优缺点,2019/10/26,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,肌肉松弛药,2019/10/26,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,一）肌松药在全麻中的作用 全麻重要的辅助用药，在全麻诱导后便于气管内插管和在术中保持良好肌松 肌松药无镇静、镇痛和麻醉作用，不能用于清醒患者，不能替代麻醉药和镇痛药。,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,二）肌松药的作用机制和分类 （1）去极化肌松药 特点： 与神经肌接头
12、后膜胆硷能受体结合，阻碍乙酰胆硷与受体结合，使突触后膜呈持续去极化状态； 首次用药在肌松出现前，有肌颤； 胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果； 反复用药有脱敏感现象（相阻滞）,2019/10/26,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,代表药： 琥珀胆碱（succinylcholine,scoline) 起效快，作用完全且短暂 无组胺释放，可被血浆胆碱酯酶水解排出 副作用： 肌颤，可肌肉酸痛 心动过缓或心律失常 血钾升高 肌强直可引起眼内压、胃内压、颅内压升高,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,（2）非去极化肌松药 特点： 与神经肌接头后膜胆硷能受体结合，产生类乙酰胆硷兴奋，使终板持续去
13、极化，阻滞正常的神经肌肉兴奋传递（I相阻滞） 竞争性拮抗，占据突触后膜受体； 神经兴奋时突触前膜释放Ach不减少； 肌松前无震颤； 抗胆碱酯酶药阻滞,2019/10/26,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,代表药： 泮库溴铵：长效。中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放，经肾或胆汁排泄。高血压、心肌缺血、心动过速、肝肾功能障碍慎用，重症肌无力禁用 维库溴铵：中效。无心血管兴奋作用，无组胺释放，肝或肾代谢。肝肾功能障碍者可蓄积。 罗库溴铵：中效。起效快，作用弱。无组胺释放，胆汁排泄 顺阿曲库铵：长效。无组胺释放、霍夫曼降解，适于严重肝肾功能障碍病人。,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施
14、,三）常用肌松药比较,2019/10/26,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,四）肌松药的复合应用 琥珀胆碱与非去极化肌松药复合的三种情况: 预给量非去极化肌松药 去极化琥珀胆碱诱导插管，可减轻肌束收缩引起的术后肌痛 诱导用琥珀胆碱插管 肌松维持用非去极化肌松药，此时，琥珀胆碱可加强其后的非去极化肌松药的作用。可能是琥珀胆碱在去极化肌松减退过程中发生相阻滞所致 诱导与维持均用去极化肌松药 关胸腹时追加小剂量去极化肌松药。,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,五）应用肌松药的注意事项 应进行辅助或机控呼吸 应合用镇静、镇痛药，不得单独应用 严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁
15、用司可林 吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长 有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药 非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。,2019/10/26,02,残留作用监测： 尺神经刺激器 双手握力,抬头试验 测定潮气量、PETCO2 动脉血气,拮抗药: 新斯的明 胆碱酯酶抑制剂 与阿托品合用2:1,01,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,六）肌松药的残留监测及拮抗,2019/10/26,第六章 麻醉如何实施-第二节 全身麻醉药,麻醉性镇痛药,2019/10/26,01,镇静、镇痛；中枢性呼吸抑制，组胺释放；欣快感、成瘾性。用于麻醉前用药或术后镇痛,02,镇痛、安眠、解痉
16、；轻度呼吸抑制、欣快感，成瘾性。用于麻醉辅助用药,03,镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术。减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。,04,超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI靶控输注,05,长效镇痛，作用更强，循环干扰小，呼吸抑制。可用于麻醉辅助镇痛或诱导，以及术后镇痛,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,吗 啡,哌替啶,芬太尼,瑞芬太尼,舒芬太尼,2019/10/26,第六章 全身麻醉-第三节 全身麻醉的实施,阿片受体阻断药：纳洛酮 为阿片受体完全、竞争性阻断药。能拮抗吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡的作用，少量即可解除呼吸抑制、瞳孔缩小、胃肠道痉挛等 拮抗麻醉性镇痛药的残余作用；可用于麻醉性镇痛药急性中毒
