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1、骨关节炎的诊断及治疗进展,骨关节炎的概念,古老疾病,重叠的独特疾病 多种因素（遗传、免疫、性别、年龄及环境等）相互作用的结果. 病因不同，但生物学形态学及临床结局相似. 除关节软骨，还累及全关节. 如软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜、关周肌肉. 表现为关节周围的红肿热痛或功能障碍 软骨变性、纤维化、裂隙、溃疡、全脱失最终关节结构破坏，功能丧失,关节软骨的正常代谢,关节液中的营养物质,6-氨基葡萄糖合成酶,软骨细胞,生理活性的氨基葡萄糖,硫酸根 介导,硫酸软骨素 硫酸角质素,软骨基质,关节软骨,胶原纤维,水、矿物质,核心蛋白,连 接 蛋 白,蛋白多糖聚合体,蛋白多糖单体,透明质酸,骨性关节炎的病理过
2、程,继发的有超氧化物自由基 胶原酶和磷脂酶的激活.,关节软骨 局部软化,关节结 构破坏,关节 疼痛,关节功能丧失,蛋白多糖 合成降低,蛋白多糖 分解升高,打破 平衡,骨关节炎的发病机理,1,2,3,Secondary event in osteoarthritis: osteophytes,Normal,Osteoarthritis,Mechanisms in Rheumatology 2001,Normal cartilage and synovial,Mechanisms in Rheumatology 2001,Pathological stages of OA : Early,Path
3、ological stages of OA : Late,Mechanisms in Rheumatology 2001,中国骨关节炎的流行病学,地点 普查人数 骨关节炎发病率 上海 13451 13% 汕头 2040 10.8% 北京 2063 38.7% 78.5%（60岁以上）,我国第五次人口普查 (2000) 中国总人口：129533万，因此我国的OA患者大约有一亿以上 65岁以上已达6.96%，总人口在中国已近1亿，65岁以上的OA患者大约有67千万,骨关节炎老年人致残的头号原因,常见、多发、女性优势 严重影响生活质量 随年龄增加而发病率增高,骨关节炎的分类,原发性 继发性：,手指,
4、脊柱,局限性： 局限于某一部位,髋,膝,足,全身性：3个以上的关节受累,继 发 性,外伤性 先天性 局部性（髋臼发育不良） 全身性（粘多糖体病） 代谢性（痛风，假性痛风） 骨坏死 各种关节炎后遗症（RA，AS，SA，骨结核及血友病）,骨关节炎临床表现,慢性关节痛 关节僵硬，弹响 继发性滑膜炎引起的肿胀 关节活动受限（特别是游离体） 关节畸形,OA最早的体征-拇囊炎,X 线 表 现,关节边缘骨质增生 关节间隙变窄 软骨下骨硬化，囊性变与腐蚀 关节损毁和畸形,骨关节炎的诊断,不同的部位有不同的标准,（一）膝骨关节炎分类标准,临床 1 前个月大多数日膝痛 2 关节活动时有骨响声 3 晨僵30分钟 4
5、 年龄38岁 5 膝检查示骨性肥大 诊断骨关节炎：1，2，3，4或1，2，5或1，4，5 敏感度39.7，特异度88.6,临床及放射学 1前个月大多数日膝痛 2 X线片示关节边缘骨赘 3 关节液实验室检查符合骨关节炎（清晰，粘稠，白细胞计数2109/L） 4 年龄40岁 5 晨僵30分钟 6 关节活动时有骨响声 诊断骨关节炎：1，2或1，3，5，6或1，4，5，6存在,（二） 1991年髋OA诊断标准,髋关节疼痛和下列3条中至少2条： 1. 血沉（魏氏法）20mm/h 2. X线检查示股骨或髋臼骨赘 3. X线检查示髋关节间隙狭窄（上缘，中轴和/或内侧）,（ 三） 1990年手OA诊断标准,手
6、疼痛或僵硬和具备下列4条中的3条： 1. 10个被选关节中2个或更多关节骨性肥大 2. 掌指关节肿胀小于3个 3. 2个或更多远端指间关节骨性肥大 4. 10个被选关节中至少一个有变形,OA早期诊断的策略,磁共振 彩色超声 关节镜 具有预见性的表现：广泛压痛/弹响,OA关节软骨变薄,Osteoarthritis: knee,级：软骨变薄，厚度不均，软骨表面不光滑(图2)；,级：软骨明显变薄，边缘不规则，连续性中断，缺损深度未及全层厚度的1/2（图3）；,级：软骨表面明显凹凸不平，缺损深度达全层软骨厚度的1/2以上，但未完全剥脱并可见强回声光斑，后伴声影(图4)；,髌上囊隐窝积液,讲者研究结果,
7、临床表现与放射学改变及关节镜所见的相关性：膝关节的广泛压痛可提示III级软骨退变、交锁的症状或研磨试验阳性可提示半月板退变 -中华风湿病杂志2003 超声对软骨滑膜病变优于X线评价：对34例68个膝关节病变包括骨关节炎或类风湿性关节炎的患者进行B超检查，结果在滑膜增厚、关节腔积液、软骨病变、软骨下骨质破坏、腘窝囊肿及半月板变性等方面B超检查具有良好的分辨率，与X线对比两者差异有统计学意义（P0.05），但在关节间隙、骨赘形成及骨质疏松等反映骨性改变方面，不如X线及MR敏感。B超对于早期膝关节病变的诊断具有独特的价值及临床意义。 -中华风湿病杂志2005,骨关节炎的治疗,OA治疗目的,缓解疼痛
8、减轻炎症 延缓进展 改善功能 纠正畸形,美国疼痛协会（American Pain Society,APS）强调综合治疗,饮食 锻炼 理疗 药物 手术 生物治疗 基因治疗,EULAR推荐膝OA治疗（2007）,类别 干预 证据级 非创伤药物 扑热息痛 1B 传统NSAIDS 1A Coxibs 1B 硫酸软骨素 1A 硫酸氨基葡 1A 双醋瑞因 1A 局部NSAIDS 1A 局部辣椒碱 1A 非创伤非药物 患者教育 1A 理疗 1B 关节内 激素 1B 透明质酸 手术,骨关节炎的非手术治疗,非药物治疗（ 减肥，增强肌力，生活习惯） 药物治疗,骨关节炎的非药物治疗,科普教育 参加疾病俱乐部 社会组
9、织的医学咨询活动与电话热线 降低体重 有氧操 理疗 活动关节的锻炼,增强肌力的锻炼 辅助器械 弹拨髌骨 纠正内翻、外翻的矫形支具 职业治疗 保护关节，节省能量 日常生活中应用的辅助工具,体重超标者应降低体重,Toda等报告了一组（共40例）体重超标的膝关节骨关节炎病例，制定了饮食与运动计划后，6个月内平均减肥3.9公斤，其结果是骨关节炎症状明显好转。 Toda Y: J.Rheumatol.25:2188,1998,理疗体疗师的工作,1、活动关节的锻炼 2、增强肌力的锻炼 3、弹拨髌骨 4、保护关节，节省能量 5、家庭用理疗器具 6、帮助病人正确应用辅助工具,坚持18个月有氧操后疗效优于标准的
10、 药物治疗 Toda Y: J.Rheumatol.25:2188,1998,辅助工具与支具,1、手杖、拐杖 2、保护器，如护膝 3、步行器 4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具,骨关节炎的药物治疗,口服 镇痛 对乙酰氨基酚 镇痛剂（曲马多、阿片类等） NSAIDs 葡萄糖胺 双醋瑞因 四环素族 关节腔注射 糖皮质激素 透明质酸钠 外部治疗 各种霜剂、乳胶剂和贴剂,药物治疗镇痛药,对乙酰氨基酚 NSAIDs 阿片类药物,APS对关节炎疼痛的治疗指南 (一),对各种关节炎治疗前，应先对疼痛和功能作全面评估 轻度关节疼痛：不影响工作的程度 首选对乙酰氨基酚: 较少副作用，价廉。,APS对关节炎疼痛的治
11、疗指南 (二),中重度OA、RA引起的关节疼痛：影响工作/日常生活的程度 1. COX-2选择性抑制剂：镇痛作用强且胃肠道不良反应少。 2. 非选择性NSAIDs：对乙酰氨基酚和COX-2抑制剂无效，而且无NSAIDs胃肠道不良反应的危险因素时使用。同时服用一个胃肠保护药物有可能减轻胃肠道的损伤。 Aspirin,ibuprofen禁用,APS对关节炎疼痛的治疗指南 (三),阿片类药物：对COX-2特异性抑制剂和非特异性 NSAIDs无效的严重关节炎疼痛 外科手术：药物治疗无效和功能严重受损患者 （关节清洗或关节置换）,药物治疗改善骨代谢药,D-葡糖胺（维骨力）：适用早期病人 合成硫酸软骨素的
12、基本成分 减少分解代谢酶活性（MMP/IL-1） 增加II型胶元合成 止痛 双醋瑞因（安必丁）：适用多数病人 抑制细胞因子（IL-1、IL-6和 TNF-）有抗炎、镇痛作用 刺激软骨基质物质的形成，促进软骨修复 抑制金属蛋白酶，稳定溶酶体膜 不影响前列腺素的合成，无胃十二指肠毒性,glucosamine sulfate(Rotta) 治疗膝OA 202例 (3年,双盲),X-r关节间隙平均狭窄 mm /3年 安慰剂组 (n=106) 0.31 GS组 (n=106) 0.06 (1500mg/d) Lancet，2001，27：251-6,所有Glucosamine制剂相同？,75的 RTC
13、出自 Rotta GSS 硫酸化的 glucosamine为软骨基质成分所需。 GS在欧盟为处方药。 GS在美国为营养补充品。 各种 OTC 制剂的成分和纯度差异大。 各制剂疗效和安全性不一。 Adebowale抽查许多GS的成分与标签的误差达 0115 Arth Rheum 2003,49:601,（双盲、6个月） 双醋瑞因（n=59）50mg 2/日 显著改善 软骨密度增加 安慰剂（n=59） 2/日 软骨破坏继续,双醋瑞因治疗膝OA,双醋瑞因治疗1955例OA,服药15-30天显效 NSAID可减或停 关节痛和功能障碍改善 治6个月后，停药疗效可延缓2-3个月 GI耐受性好 一过性轻腹泻
14、,50mg 2次/日,药物治疗其他新药,四环素类：Minocycline, Doxycycline （金属蛋白 酶抑制物，抗炎，抑制免疫） 免疫调节剂：干扰素和胸腺肽（疗效并不肯定）， 免疫球蛋白：有一定疗效，但花费大。,关节腔内应用-透明质酸钠,1、有RCT证明透明质酸钠比安慰剂有效 2、与NSAIDs效果相似 3、不及皮质激素起效快 4、维持疗效时间比激素长,Kirwan:Clin rheumatol 11:769,1997,HA作用,关节软骨基质和滑膜表层的主要成份 决定滑液黏弹性 维持关节软骨基质结构和功能 调节细胞活性 诱导蛋白聚糖聚集和合成 刺激滑膜细胞产生HA 降低炎症反应，阻止
15、炎性及降解产物扩散 减少白细胞趋向性 清除氧自由基,透明质酸钠关节腔内注射的应用对象,关节软骨变薄或消失的前提下，患者出现： 1、对非药物治疗和镇痛剂无效者 2、应用NSAIDs有禁忌症者 3、应用NSAIDs无效或有不良反应者,关节腔内注射-皮质激素,1、指征:有炎症伴有渗出的 2、疗效:减轻疼痛和触痛 控制积液 改善功能 3、方法:先行抽吸，再注药 可以单独应用，也可以与其它口服药合并应用 4、注意:不能长期、反复多次应用，一年内4次,生物治疗,针对T细胞/受体为靶子的单抗 针对细胞因子（IL-1，TNF-）的单抗/受体拮抗剂 细胞因子（TNF- IL-4，10） 针对黏附分子的单抗 针对免疫介质,基因治疗,O是一种与遗传易感性疾病，非单基因遗传病 研究较多的靶基因是IL-1ra、IL-10和TNF- 关节腔导入可减轻炎症，探讨之中,外科治疗,关节镜下清洗有碎骨或严重隆突变尖 矫形力线重建，保持关节在功能位 关节置换关节破坏明显 生物合成软骨的置换-软骨缺失,OA治疗的原则 建议采用连续的、金字塔样的治疗方法,Paul A Dieppe, et al, LANCET March, 2005,;365:970,最有前景的治疗进展,生物合成软骨的置换 对因治疗 基质金属蛋白酶抑制
