糖尿病高血压治疗.ppt

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1、糖尿病高血压治疗,糖尿病高血压,1,高血压定义和分类(WHO/ISH 1999年),糖尿病高血压,2,血压的分级及分组 其他危险因素和病史 1级 2级 3级 (140-159 /90-99 160-179 /100-109 =180 /=110) 无其他危险因素 低危组 中危组 高危组 1-2个危险因素 中危组 中危组 极高危组 3个以上危险因素 或靶器官损害 高危组 高危组 极高危组 或糖尿病 并存临床情况 极高危组 极高危组 极高危组 其他危险因素包括 1、男性55岁 2、女性65岁 3、吸烟 4、总胆固醇6.1mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L 5、高密度脂蛋白胆固醇 男

2、性1.0 mmol/L 女性1.2mmol/L 6、一级亲属50岁前心血管病史 7、肥胖，缺乏体力活动,糖尿病高血压,3,糖尿病高血压,4,血压的分级及分组 靶器官损害包括 1、左心室肥厚 2、微量蛋白尿（20300mg/d） 3、X线或超声证实有广泛的动脉粥样硬化斑块 4、高血压视网膜病变或级 并存的临床情况包括 1、糖尿病 2、脑血管病 3、肾脏疾病 4、白蛋白尿300 mg/d 5、周围血管病,糖尿病高血压,5,糖尿病定义和诊断标准,定义：糖尿病是一组以高血糖为特征的慢性代 谢失调 1型糖尿病(胰岛素绝对缺乏) 510% 2型糖尿病(胰岛素相对缺乏) 9095% 诊断标准 非妊娠成年人，

3、如符合下列条件之一即可诊断： 两次单独检测中空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) 葡萄糖耐量试验餐后2小时血糖11.1mmol/L(200mg/dl) 任何一次血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，同时伴有糖尿病症状,糖尿病高血压,6,糖尿病高血压流行病学,欧美糖尿病人高血压患病率3080% 患病率比非糖尿病人群高24倍(中国、日本) 美国糖尿病高血压人数1100万 中国糖尿病高血压人数 ？ 3000万糖尿病 9000万高血压,糖尿病高血压,7,糖尿病高血压发病机理,糖尿病肾病 交感神经系统及儿茶酚胺水平 肾素-血管紧张素-醛固酮系统及激肽 高胰岛素血症/胰岛素抵抗 钠水

4、潴留 高血糖 肥胖 内皮细胞功能障碍 血粘度、血小板聚集、血管弹性减退,糖尿病高血压,8,糖尿病高血压类型,糖尿病不伴肾病高血压 糖尿病伴肾病高血压 微量蛋白尿 1型 4050% 早期 300mg/d,糖尿病高血压,9,糖尿病高血压类型,胰岛素抵抗综合征(1988 Peaven) （X综合征） 高血压、高胰岛素血症、肥胖、糖尿病或糖耐量减退、血脂异常、高尿酸血症、PAI-1增高、tPA降低 代谢性高血压 指胰岛素抵抗的高血压患者常合并多种代谢异常,糖尿病高血压,10,糖尿病高血压风险,严重并发症终末期肾病 比仅患高血压增加56倍 主要死因心血管事件、冠心病、中风,糖尿病高血压,11,糖尿病高血

5、压 降压目标,JNC VI ( 美国高血压检测、评估和治疗联合委员会第6次报告 1997年） 推荐 开始降压：130/85mmHg 目标血压：1.0克/天的降压目标：125/75mmHg,糖尿病高血压,12,糖尿病高血压 降压目标,N=1501,结论：血压控制最低的糖尿病个体心血管事件发生率最少,糖尿病高血压,13,糖尿病高血压 降压目标,结论：2型糖尿病患者严格控制血压比严格控制血糖可更显 著减少心血管事件的危险性,糖尿病高血压,14,糖尿病高血压 降压目标,糖尿病高血压,15,糖尿病高血压,16,糖尿病高血压,17,常用药物剂量范围及主要注意事项,双氢克尿塞，12.5mg-25mg/次，b

6、id，注意监测血钾； 吲达帕胺， 1.5mg-2.5mg /次，qd，注意监测血钾； 美托洛尔，12.5mg-50mg/次, bid，注意心率及心功能变化； 比索洛尔， 5mg-10mg/次, qd，注意心率及心功能变化； 拉贝洛尔（柳胺苄心定），100mg-200mg/次,tid , 注意心率及心功能变化； 卡托普利, 25-50 mg/次, tid, 注意有无咳嗽副反应及血钾变化； 依那普利，5mg-10mg/次, bid，注意有无咳嗽副反应及血钾变化； 福辛普利，10mg-20mg/次，qd，注意血钾变化； 氯沙坦，50-100 mg /次，qd； 缬沙坦，80mg/次，qd； 替米沙坦

7、，40-80mg/次，qd； 尼群地平，10-20 mg/次, tid； 氨氯地平，5-10 mg /次，qd； 非洛地平，5mg-10/次，qd；,糖尿病高血压,18,1. 利 尿 药 物,初期降低血容量 长期降低钠浓度,降压机制,糖尿病高血压,19,利尿药物的应用,主要用于轻、中度高血压 尤其老年人高血压或并发心力衰竭时 小剂量可以避免低血钾和糖耐量降低 小剂量噻嗪类（HCT）12.5mg qd 增强ACEI、ARB疗效,糖尿病高血压,20,利尿剂（HCT）付作用 1、长期服用，因钾离子排出过多，可引起低钾血症，出现全身乏力，食欲减退，恶心呕吐，若同时服用洋地黄强心药的病人，还容易引发心律

8、失常，宜采用隔日服药或与保钾利尿药（氨苯蝶啶）同时服用的方法。 2、由于尿量增多，血容量减少，使肾小球滤过率降低，容易诱发肝昏迷，所以肝脏功能不好的病人要慎用。 3、由于低钾血症使肾脏产胺增多，造成血浓度增高，容易诱发肝昏迷，所以肝脏功能不好的病人也要慎用此药。 4、此药可诱发痛风，故患有痛风的病人禁止使用。 5、此药还可抑制胰岛素分泌，减少外周组织对葡萄糖的利用，故糖尿病人应慎用。,糖尿病高血压,21,肾上腺素受体阻断药,受体阻断药 受体阻断药,糖尿病高血压,22,分 类 代表药 1.受体阻断药 1、2受体阻断药 普萘洛尔 1受体阻断药 阿替洛尔 2 受体阻断药 丁氧胺 2.受体阻断药 1、

9、2受体阻断药 酚妥拉明 1受体阻断药 哌唑嗪 2 受体阻断药 育亨宾 3.、受体阻断药 拉贝洛尔,糖尿病高血压,23,降压机制,阻断突触前膜2受体 阻断心脏1受体 阻断中枢受体，降低外周交感张力 阻断肾脏1受体，减少肾素分泌,2. 受体拮抗剂,正反馈,心肌收缩力、 传导速度,N1受体阻断剂 美加明,肾素血管紧张素醛固酮系统 血管紧张素II,糖尿病高血压,24,阻滞剂的发展,非选择性 如普萘洛尔,选择性 如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔,非选择性而又具有其它作用 如卡维地洛、布新洛尔,第一代,第二代,第三代,糖尿病高血压,25,受体拮抗剂副作用,诱发哮喘 抑制心脏 诱发低血糖 反跳现象,阻断 支气

10、管平滑肌 2受体,阻断心肌 1受体,抑制肝糖的分解， 掩盖心率加快等 低血糖症状,受体后效应降低， 受体数目增多,糖尿病高血压,26,用于轻中度高血压， 尤其心率较快或合并心绞痛时 传导阻滞、哮喘、周围血管病患者禁用 胰岛素依赖性糖尿病患者慎用 美托洛尔50100mg qdBid 阿替洛尔开始每次6.2512.550 200mg qdBid 比索洛尔（康忻）2.55mg qdtid 倍他洛尔12.525mg qdtid 普奈洛尔510mg qdtid 平均心率84次/分，-阻滞剂降压作用增加,受体拮抗剂的应用,糖尿病高血压,27,-阻滞剂酚妥拉明 用法：5%葡萄糖生理盐水250ml+酚妥拉明1

11、0mg 副作用： 1、直立性低血压 2、心动过速或心律失常 3、鼻塞、恶心、呕吐等 4、晕厥和乏力较少见 5、突然胸痛（心肌梗死）、神志模糊、头痛、共济失调、言语含糊等极少见。,糖尿病高血压,28,ARB 血管紧张素受体拮抗剂作用机理 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的活性激素是血管紧张素II，是由血管紧张素I在血管紧张素转换酶（ACE）作用下形成的。血管紧张素II是一种强力缩血管物质，具有直接的升压效应，同时还可促进钠的重吸收，刺激醛固酮分泌。血管紧张素（Ang II）II受体拮抗剂，它选择性作用于AT1受体亚型，血管紧张素II的已知作用就是由AT1受体亚型引起的。血管紧张素II受体

12、拮抗剂对ACE没有抑制作用，不引起缓激肽或P 物质的潴留，所以不会引起咳嗽。,糖尿病高血压,29,糖尿病高血压,30,副作用 1）血管性水肿:有时出现面部,口唇,舌,咽,喉头等水肿为症状的血管性水肿并进行适当处理. 2）晕厥和失去意识:过度的降压可能引起晕厥和暂时性失去意识.在这种情况下,应停止服药,并进行适当处理 3）急性肾功能衰竭:应停止服药,并进行适当处理. 4）高血钾患者:应停止服药,并进行适当处理. 5）肝功能恶化或黄疸:应停止服药,并进行适当处理. 6）粒细胞缺乏症：应停止服药,并进行适当处理. 7）间质性肺炎:可能会出现伴有发热,咳嗽,呼吸困难,胸部X-线检查异常等表现的间质性肺

13、炎.如出现上述情况,应停止服药,并进行适当处理,如用肾上腺皮质激素治疗,糖尿病高血压,31,钙通道阻滞药分 CCB,糖尿病高血压,32,三种钙拮抗药的心血管效应,+：表示作用强度由弱到强；：表示无作用,糖尿病高血压,33,作用机制 1、通过 Ca2+内流,打断缺血心肌C内Ca2+超负荷的恶性循环 2、心肌耗氧量:通过心肌收缩力,心率和扩张阻力血管、心脏后负荷 3、扩张冠状A，改善缺血心肌供血供O2,糖尿病高血压,34,对平滑肌的作用 1.血管平滑肌 抑制Ca2+内流,血管平滑肌松弛,血管舒张,血压,对小A、冠状A、脑血管扩管作用较强。 2其他平滑肌 钙拮抗药对呼吸道、消化道、泌尿道及子宫平滑肌

14、等有一定的舒张作用。,糖尿病高血压,35,临床用途 (一)高血压 常用硝苯地平和尼群地平，可治疗轻、中、重度高血压。 (二)心绞痛 对以冠脉痉挛为主的变异型心绞痛 效果好.常用硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓。 三)心律失常 用于快速型心律失常. 维拉帕米是 治疗室上性心动过速的首选药,也可用于房扑、房颤。 (四)脑血管疾病 氟桂嗪、桂利嗪、尼莫地平可用于缺血性脑血管疾病,如脑A硬化、脑血管痉挛、脑血栓形成、脑栓塞, 也可用于脑外伤后遗症、眩晕症及偏头痛。 (五)难治性充血性心力衰竭 主要选用硝苯地平,糖尿病高血压,36,不良反应 外周组织水肿，依次为硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 硝苯地平：头痛、

15、面红、心悸、踝部水肿、眩晕、乏力等，可致钠潴留，合用利尿药可以预防,糖尿病高血压,37,禁忌证 低血压者禁用硝苯地平。维拉帕米、地尔硫卓 严重心衰、病窦综合征、严重房室传导阻滞、窦性动过缓者禁用,糖尿病高血压,38,硝苯地平类(Nifedipine) 1、硝苯地平缓释片（圣通平片）10 mg Bid 2、硝苯地平缓释片（伲福达片20毫克*30片）20毫克 qd 可与-受体阻滞剂、强心甙合用 同类药物 尼莫地平片30mg tid 禁与其它钙拮抗药、受体阻断药合用 尼群地平片10mg bid 禁与其它钙拮抗药、受体阻断药合用 临床用途 扩血管作用强，不抑制心脏 适用于冠脉痉挛（变异型心绞痛） 也用于重症高血压 心肌梗死、心动过缓及心力衰竭等 本品无抗心律失常作用,糖尿病高血压,39,维拉帕米(40mg ) 用法：80120mg/次，一日三次 用于快速型心律失常、心绞痛，严