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1、第一讲 精神健康与精神疾病,几个相关问题,精神与心理 ( mental、psycho )是同义语 精神卫生 ( Mental Health ) 精神病学（Psychiatry） 精神健康与精神障碍 ( Mental Disorder ),亚健康状态 (第三状态),精神健康与精神障碍的关系,精神健康,轻性精神 障 碍,精神病,精神愉快 情绪不稳 神经症 精神分裂症 精力充沛 效率下降 人格障碍 情感性精神障碍 社会适应良好 人际冲突 适应障碍 一种理想和追求,几种状态之间并无严格界限，可以相互转化,精神障碍的病因, 不清楚 多因素的综合作用 病因与诱因 遗传倾向 精神刺激,精神病的判断标准,言行
2、的可理解性，本人能否自圆其说 现实检验能力（自知力） 持续时间 严重程度（对个人和环境的影响） 举例：懒，疑心,精神病人的婚育问题,法律并未禁止精神病人婚育， 只是不能在急性发病期,婚姻大事之前应考虑的问题,最好在病情稳定两年之后 评估患者的生活能力、家庭责任感和人际交往能力 对婚姻的期望值 对方对病情的理解和承受能力 最好不要在婚前隐瞒病情 “冲喜”不能治疗精神病,生育,医生的建议是：最好不生 理由： 敢不敢停药？ 遗传因素 家庭环境对子女成长的影响,司法鉴定,精神病人涉及法律问题时，一般都要进行司法鉴定 司法鉴定是确定被鉴定人在案件当时的责任能力或行为能力 鉴定程序：由司法部门提出申请（不
3、受理家属申请），医院的司法鉴定科了解病史、检查本人，最后出具鉴定结论。,鉴定结论,欢迎提问,第二讲 精神病常见症状,评估预后,判断疗效,确定诊断,防止意外,早期发现,了解症状 的意义,如何获取症状,诊断精神疾病尚缺乏有效的生物学指标 观其言行，了解内心感受 症状之间的相互联系原发与继发 动态观察,精神活动的三个组成部分,认知： 感觉、知觉、思维、记忆、注意、智力、自知力、定向力等 情感： 内心体验和外在表现 意志行为： 低级意志和高级意志,知,情,意,错觉与幻觉,错觉：歪曲的知觉 幻觉：虚幻的知觉无中生有,幻觉,*幻听,幻味,幻触,幻嗅,幻视,幻听,机械性幻听,言语性幻听,评论性,命令性,思维
4、鸣响 （思维化声）,检查言语性幻听时，应询问：幻听的来源（体内还是体外）、说话者的性别、人数、与患者的关系，声音的内容，出现的频率，以及患者的内心感受等信息。,命令性幻听的特点,突然出现 常带有威胁性 病人对其指令绝对服从 建议：最好送病人住院治疗,妄想,一种病理的信念，病与非病的分水岭 妄想的三大特点： 歪曲事实，甚至荒谬离奇 坚信不移，无法说服 个人独有，连最亲近的人也无法理解,常见的妄想类型,关系妄想 被害妄想 夸大妄想 影响妄想 罪恶妄想,嫉妒妄想 钟情妄想 疑病妄想 内心被揭露感 被窃妄想,自知力 对自己疾病的判断能力,包括三个层次： 认识到自己的症状不是客观事实 是由于精神疾病所至
5、 需要治疗,自知力的临床意义,自知力不是用来判断患者言行的“对”与“错” 自知力是病情变化的晴雨表 一般精神症状消失在前，自知力恢复在后,黑色曲线代表症状的严重程度 红色曲线代表自知力丧失的程度,病程,症状,“临床痊愈”的标准 精神病症状全部消失 自知力完全恢复,如何促进自知力恢复？,自知力要横向评定，要让病人对所有症状都能客观认识 自知力要纵向评定，要对现在和以往的病情都能认识,幻觉 妄想 思维障碍 行为紊乱 ,症状,病程,时间1,时间2,时间3,识别“假批判”,谎称自己“有病”，以达到减药或出院的目的 对策： 深入了解内心感受 观察其对治疗的态度 反复追问,对精神病性症状的理解,猜疑与妄想
6、 自知力缺乏与心理抵触 必须要尊重专业医生的判断 多方听取意见,欢迎提问,第三讲 抗精神病药物,精神药物,抗精神病药,情感稳定剂,抗焦虑药(镇静催眠药),抗抑郁药,抗精神病药的适应症,治疗所有精神病性症状，主要是： 阳性症状幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等 阴性症状思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等 认知功能注意障碍、记忆障碍、执行功能 对症治疗，而不是对病治疗,抗精神病药的分类,传统与新型 经典与非经典 第一代与第二代,抗精神病药的副作用（一）,镇静作用： 依靠让病人睡觉来治疗精神病？ 镇静作用危害：降低警觉性，损害认知功能，加重阴性症状 只在必要时（兴奋、不合作、焦虑、自伤、攻击等)，才应用镇
7、静作用强的药,抗精神病药的副作用（二）,锥体外系副作用 类帕金森症：震颤、肌强直：面具脸，颈强直，吞咽困难，四肢强直，碎步等 静坐不能 急性肌张力障碍（双眼上翻、扭转痉挛等） 处理：以上三种情况可以用安坦对抗，静坐不能多用安定或心得安,3. 迟发性运动障碍,表现：常见口周的不自主运动，多发生于长期用药之后，难以逆转。 发生率：传统药 3-5%, 新型药 1% 治疗：停用安坦，减药或换药，口服或注射非那根，促大脑代谢治疗 预防： 尽量避免长期、大剂量使用锥外反应强的药物 避免长期服用安坦,抗精神病药的副作用（三）,心血管系统：心率加快、体位性低血压 肝脏损害：转氨酶 血液系统：白细胞 内分泌系统
8、：泌乳、体重增加、性功能下降、月经紊乱、糖尿病 过敏反应：皮疹 抗胆碱能副作用：口干、便秘、视物模糊、排尿困难等,如何看待药物的副作用,天平效应,急性期,康复期,减少副作用,提高疗效,减少副作用,提高疗效,抗精神病药物的使用原则,药量,逐渐加量 最低有效剂量 逐渐减量 维持治疗 时间,2-4周,2-4周,4-6周,长期,抗精神病药的使用原则,缓慢加减 系统治疗 足量：只要未达痊愈，又无严重副作用，就应坚决加至最高治疗量 足程：急性期6-8周，慢性期3个月以上 尽可能单一用药 长期维持治疗：剂量与疗程因人而异,长 效 针 剂,代表药：氟癸酯，氨棕酯，哈力多等 使用方法：急性期1-2周/针，维持期
9、2-4周/针 特点：作用持久，使用简便，多用于急性期合并用药或恢复期维持治疗，副作用较轻，但长期应用有蓄积作用。,常用的非经典抗精神病药 氯氮平,优点 对阳性、阴性症状都有效 镇静作用最强控制兴奋 锥外反应轻 对难治性病例有效， 经济,缺点 嗜睡 心肝损害 流涎 诱发癫痫 粒细胞缺乏 糖尿病 服用不便，每天8-24片,常用的非经典抗精神病药 维思通，奥氮平，思瑞康,对阳性、阴性症状有效 镇静作用弱 服用方便 锥外反应轻 躯体损害小 副作用：头痛，闭经，体重增加等 价格：维思通思瑞康奥氮平 治疗量：维思通2-6mg/天（1-3片），思瑞康400-800 mg/天（2-4片） ，奥氮平5-20mg
10、/天（1-4片）,什么是好药？,疗效好：改善阴性、阳性症状，提高认知功能 副作用少：无过度镇静，锥外反应轻，无长期后遗症 服用简便：依从性高 经济：成本收益比合理,欢迎提问,第四讲 精神病人的家庭护理,家属在患者康复中的作用,患者,家属,医生,患者不吃药怎么办？,拒绝服药的原因 副作用 认识问题 病情(自知力缺乏) 对策 减药或换药 反复说明停药的危害 一劝二骗三强制 “暗服药”尽量不用或少用,药吃下去了吗？ 谈“藏药”,方式：将药片藏在舌下、腮部或夹在手指缝中 危害 疗效无法保证 血药浓度不稳，导致严重副作用 对策 家属保管药物，看着患者把药服下 检查口腔 不要马上离开 观察病人服药后的反应
11、 监督要从严，说教要从宽 使用长效针剂治疗,精神病人的危险行为,危险行为：自伤、自杀；伤人、毁物；出走 易导致危险行为的症状 命令性幻听 被害妄想 药源性焦虑、抑郁 兴奋、躁动,如何看门诊,初诊 程序：家属患者家属 需提供的病史资料：起病时间、诱因、表现、诊疗过程、疾病转归以及患者的生活、社交、工作、学习等情况。,如何看门诊,复诊： 介绍上次就诊以来的变化，包括症状、服药情况、疗效、副作用、生活、工作情况等,如何看门诊,注意事项 明确就诊目的 提供病史要真实、客观 叙述简单明了，重点突出 最好作书面准备 谁在场，谁不在场？ 保留病人的文字材料，记录病人的原话,何时需要住院,自伤、伤人倾向 严重
12、的情绪抑郁，悲观绝望 原有的症状反复出现，有日趋加重的迹象； 拒绝治疗，劝说无效； 伴有继发性问题，如严重躯体疾病、酒或药物滥用。,患者服药期间，家属应观察,睡眠：每天的睡眠时数，有无入睡困难、多梦、早醒？ 饮食：有无食欲下降、恶心、呕吐或呛咳？ 大便：几天一次，是否干燥？ 小便：是否排尿困难？ 脉搏：是否感到心慌？安静时每分钟多少次？ 口水：感到口干，或流涎？,患者服药期间，家属应观察,运动：是否不灵活，或颤抖？ 情绪：沉默寡言？躁动不安？ 性功能：性欲亢进或减退？月经不调？ 体重：增加或减轻？ 皮肤：皮疹？色素沉着？ 化验：血常规、生化、心电图,严重不良反应的处理,急性肌张力障碍 口服安坦
13、 送医院 吞咽困难 吃半流食 立即通知医生 减药或换药,血白细胞下降 立即通知医生 加用升白细胞的药物 密切监测血象 停药,严重不良反应的处理,过敏性皮疹 通知医生 寻找过敏源 服用抗过敏药 停药观察,药源性癫痫大发作 防止摔伤 不要用力按压四肢 减药或换药 加用抗癫痫药物,家属常见的误区及注意事项 发病早期（发病接受正规治疗）,家属常见的误区及注意事项 治疗中期（接受正规治疗临床治愈 ）,家属常见的误区及注意事项 康复期（痊愈之后）,欢迎提问,第五讲 在家庭中如何 与 精神病患者相处,家属的角色,护士关心、照料患者的生活 医生向患者讲解各种药物的作用，督促他遵医嘱服药 朋友诚恳地交换意见、讨
14、论问题 长者迫使患者去完成那些他不愿做、却必须要做的事，比如定时休息、生活自理、门诊复查、按时按量服药等。,了解患者的感受,病态感受随时出现、无法自控 难以区分症状与现实 正常人难以想象的主观痛苦 既发的紧张、恐惧、敏感 注意力难以集中 敌视、攻击倾向 孤独无助、渴望关心,家庭沟通的意义,了解患者的内心感受 建立和谐的家庭气氛 介绍知识、提高治疗的依从性 帮助患者解决心理问题、调节情绪 提高患者的语言表达和情感表达能力 帮助家属缓解心理压力,沟通方式,正式与非正式相结合 体态：端庄，平等 目光：对视、平视 身体接触：拍肩、拉手、拥抱 经常给他以微笑和问候，表现你对他的关怀与挚爱,语言表达,尽量
15、中性语言，避免笼统使用术语 讲话清晰、平和、中肯，必要时重复所说的话 内容简洁、明确，如果要向他提出问题，或吩咐他做事，每次只说一件事 对于患者明显脱离现实的想法，不要试图去说服他，更不要同他争辩或嘲笑他,积极的倾听,神情专注，即使他看来注意力分散，也不要忽视他 鼓励性短语 少打断 适时表示同情和理解 澄清：“你的意思是”,提问方式,封闭式：只需用“是”、“否”或“好”、“不好”做出选择，如“你今天心情好吗？”这种提问方式多用于问候或澄清事实 开放式：给病人自由表述的空间，如“你今天心情怎么样？”这种提问方式有利于了解更多信息 尽量避免暗示性提问：如“你是不是今天心情不好？”这种提问方式有可能
16、产生误导，获得不准确的信息,正式交谈的过程,轻松的开场白 多听少说，不急于表达自己的观点 抓住蛛丝马迹，挖掘症状 察言观色，适可而止 结束语：安抚、鼓励、铺垫,针对不同病情患者的接触技巧,兴奋躁动：口气平和，安抚为主，等待药物起效 抑郁自责：态度和蔼，耐心解释，减压 依赖型：让他先作决定，启发式谈话，保持距离 要求多：坚持原则，话到为止，软中带硬 易激惹：出言谨慎，连哄带夸,针对不同病情患者的接触技巧,幻觉妄想：相信其感受的真实性，只关心，不反驳 躯体化：淡化不适感，正性暗示 敏感多疑：解释、保证、不厌其烦 自杀观念：敢于讨论自杀，加强看护,如何与精神病人谈“病”,对于自知力丧失的病人，交谈中尽量回避“病”字，以建立信任的关系 对于对疾病过份担
