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1、国家基本公共卫生服务规范（第三版） 居民健康档案管理服务规范解读 黑龙江省疾病预防控制中心 2017.7,服务对象与建档内容：重点人群（提出重点人群概念）及其健康管理记录中，均增加了“严重精神障碍患者”、“肺结核患者” 建档概念：完成健康档案封面和个人基本信息表（0-6岁儿童基本信息填写“新生儿家庭访视记录表”），发放居民健康信息卡。在“居民健康档案的建立”部分增加居民健康卡有关内容，删除医疗保健卡有关内容。 服务内容：增加“居民健康档案终止和保存”，增加电子版化验和检查报告单据的存留办法，强调电子健康档案的信息整合和互联互通。将中医药健康管理服务规范并入第三版规范，删除健康体检表中中医体质辨
2、识有关内容。,档案更新内容：增加“与患者的医疗记录相关联” 服务流程图：修订完善 指标：考核指标改为工作指标。增加“健康档案建档率”指标注释。建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0-6岁儿童基本信息填写在新生儿家庭访视记录表上，不需要填写个人基本信息表。删除“健康档案合格率”指标，修改“健康档案使用率”指标，强调了医疗记录和健康档案记录的互联互通。 表单与填写说明：进一步明确完善，按照相关标准修改个人基本信息表中的民族、文化程度、职业、血型等的编码顺序，与信息标准保持一致。,一、服,务,对,象,二、服,务,内,容,三、服,务,流,程,四、服,务,要,求,五、工,作,指,标,六、附,件,
3、一、服 务 对 象,辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）同2011版 以06岁儿童、 孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者（新版增加的）等人群为重点（提出了重点人群内容）。,二、服 务 内 容,二、服 务 内 容,居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重 点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既 往史、家族史等基本健康信息 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康 状况及其疾病用药情况、健康评价等 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生 服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性 病、严重精神
4、障碍和肺结核患者等各类重点人群的健,康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其 他接诊、转诊、会诊记录等,二、服 务 内 容,1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案。并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康,档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务,对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息,卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭,证（比2011版多出来的内容）,2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（
5、站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录,封面+基本信息表,1和2是建立档案的两种形式,二、服 务 内 容,3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇 卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上 述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规,范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档,案数据的规范上报,删去“并发放国家统 一标准的医疗保健卡”,4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录 表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健 康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。,上传到区域卫生信息平台,二、服 务 内 容,1.已建档居民到
6、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫 生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档案,后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充 相应记录内容 2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对,象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记 录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系 统的机构应同时更新电子健康档案,二、服 务 内 容,3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生,填写转诊、会诊记录（医疗卫生服务里） 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人 员统一汇总、及时归档,二、服 务 内 容,1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访,等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地,点的基本情况、档
7、案交接记录等,2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和,电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或,失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病,新版新增加的,历的保存年限、方式负责保存（2013版医疗机构病历管理规定第二十九条）,三、服 务 流 程,建档,三、服 务 流 程,用档,更新靠医疗服务来更新建档,四、服 务 要 求,各部门的分工,四、服 务 要 求,使死档变活档,同2011版,四、服 务 要 求,-,村（居）民委员会等，具体划分为：001-099 表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织（3位数字）,居民个人序号 由建档机构根 据建档顺序编 制
8、（ 5位数字）,国家统一的行政区划编码（6位数字）县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）,乡镇（街道）级行政区划，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制）（3位数字）,采用17位编码制 同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。（001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织） 在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，只填后8位编码,四、服 务 要 求,第三版规范新增（红色字）,四、服,务,要,求,删去“健康体检表的中医体 质辨识内容由基层
9、医疗卫生 机构的中医医务人员或经过 培训的其他医务人员填写。”,四、服 务 要 求,三版新增内容,五、工 作 指 标,考核指标改为工作指标,常住人口数这里是虚数，虽然是公安获得的数，但应该是拿到基本公共卫生服务补助人数。,必须看到电子健康档案。,五、工 作 指 标,重点人群，如高血压、糖尿病管理，不论是否规范。,一般人群看有无医疗记录,六、附,件,1.居民健康档案表单目录 2.居民健康档案封面 3.个人基本信息表 4.健康体检表 5.接诊记录表 6.会诊记录表 7.双向转诊单 8.居民健康档案信息卡 9.填表基本要求,录表表,六、附,件,1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表,3.健康体检表
10、 4.重点人群健康管理记录表,5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表,4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6,06岁儿童健康管理记录表 孕产妇健康管理记录表 高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者随访服务记录表 严重精神障碍患者管理记录表 肺结核患者管理记录表,6.居民健康档案信息卡,4.7中医药健康管理服务记,六、附,件,要及时更新,注明修改、更换时间,六、附,件,六、附,件,不应填写村医姓名和电话，是指服务提供者不是接受者,六、附,件,包括学生,不应填写村医姓名和电话，是指服务提供者不是接受者,六、附,件,六、附,件,既往史：,六、附,件,残疾以证为准,六、附,件,一表四用,六、附,件,六、附,件,推荐项目，有条件增加钱增加功能，不在项目免费之内。,六、附,件,六、附,件,六、附,件,六、附,件,六、附,件,六、附,件,六、附,件,六、附,件,糖尿病检查重点,六、附,件,六、附,件,四项,65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目,六、附,件,同时填写,六、附,件,必须填写*,六、附,件,体检用药属于过去时，随访用药是将来时,化学名及商品名,体检用药属于过去时，随访用药是将来时,六、附,件,指2类疫苗：流感、肺炎疫苗等,
