子晕子肿子痫2.ppt

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1、1,妊娠高血压疾病,2,掌握：定义、临床表现与诊断、辨证施治。 熟悉：妊高征的西医治疗。,学习目的与要求,3,简介,定义“妊高征” 发生于妊娠20周后，临床上以高血压、蛋白尿为主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。 发病率 全国约9.4%。,4,中医病名,在妊高征发病的不同阶段或病情的轻重上，可参照中医的 子肿、子晕、子痫。,5,子肿妊娠中晚期，孕妇出现肢体面目肿胀者。 子晕妊娠期出现以头晕目眩，状若眩晕为主证，甚或眩晕欲厥。 子痫妊娠晚期，或临产时及新产后，眩晕头痛，突然昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背反张，少顷可醒，醒后复发，甚或昏迷不醒者。,6,子晕有轻重之分

2、，发生在妊娠中后期，多属重症。 妊娠眩晕往往是子痫的先兆，及时治疗子晕是预防子痫发生的重要措施之一 。 子痫多由子肿、子晕病情加重发展而来，危及母胎生命。,7,子肿病因病机,水液如何进行代谢？,子肿的主要机理：脾肾阳虚，水湿不化或气滞湿停。 主要分为：脾虚，肾虚，气滞。,肺通调水道,脾运化水湿,肾化气行水,8,1 脾虚,素体脾虚,因孕更虚 脾虚聚湿 过食生冷,损伤脾阳 水湿停聚 忧思劳倦伤脾 流于四末 泛于肌肤,水肿,9,2 肾虚,素体肾虚,孕后精血 下聚,碍肾阳敷布 不能化气行水 水聚泛溢,水肿,肾阳不布,关门不利 膀胱气化失司,10,3 气滞,素多忧郁,气机不畅 气滞湿停 孕后胎体渐长,

3、浊阴下滞 碍气机升降 溢于肌肤,水肿,11,孕后的生理改变,体虚：阴虚 脾虚 气血虚,精血不足 肝阳上亢,气血不足 髓海失养,子晕,常见证型：阴虚肝旺、脾虚肝旺、气血虚弱,子晕病因病机,12,妊娠中晚期胎体渐大， 影响气机升降,子痫病因病机,主要机理：阴血不足，肝阳上亢或痰浊上扰 病因病机：,内在因素,体质因素,孕后精血下注养胎,脏气本虚,气郁犯脾，脾虚湿聚，化为 痰浊，肝阳挟痰浊上扰清窍,阴分不足，阴不潜阳， 肝阳化火生风,13,病因“妊高征”,好发因素 年轻初产妇及高年初产妇。 体型矮胖者，体重指数0.24者。 营养不良，特别伴有中、重度贫血者。 精神紧张过度者。 有原发性高血压、慢性肾炎

4、、糖尿病合并妊娠者。 双胎、羊水过多、葡萄胎。 冬季及初春寒冷季节和气压升高时。 有“妊高征”家族史者。,14,病因“妊高征”,病因学说 1. 免疫学说： 胚胎是一种同种异体移植，可引起母体排斥反应。 子宫胎盘缺血学说： 某种因素滋养细胞浸润异常血管重铸异常胎盘缺血毒性因子释放全身血管内皮细胞损伤妊高征,15,病因学说 内皮素 一氧化氮 凝血与纤溶系统失调学说 缺钙 7. 遗传学说： 遗传模式目前尚无定论，多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。,16,病理生理变化,基本病理生理改变 全身小动脉痉挛 各脏器改变 脑： 血管源性脑水肿，甚至脑疝形成。脑电图可有癫痫样放电表现。 肾

5、脏： 肾小球肿胀，血管减少，肾血流量和肾小球滤过率均明显下降。 肝脏：肝酶升高。,17,病理生理变化,心脏： 冠状动脉痉挛，心脏前负荷和心脏输出量降低，左心室后负荷升高。 血管系统： 收缩和舒张平衡失调，内皮素/NO。 子宫胎盘血管： 血流灌注减少，急性动脉粥样硬化，导致FGR、胎盘早剥。,18,新的命名和分类标准,妊娠期高血压疾病 1. 妊娠期高血压 2. 子痫前期 3. 子痫 4. 慢性高血压并发子痫前期 5. 妊娠合并慢性高血压,19,妊娠期高血压诊断标准 妊娠期首次发现血压140/90mmHg 无蛋白尿 产后12周内血压恢复正常 只有在产后最终确诊 可以伴有妊高征其他体征，如：上腹部不

6、适或血小板减少,20,子痫前期 诊断标准 轻度 妊娠20周后血压140/90mmHg 蛋白尿300mg/24h或定性+ 重度 血压160/110mmHg 蛋白尿2.0g/24h或定性 血清肌酐106 umol/L 血小板100x 109/L 微血管病性溶血（LDH升高） ALT或AST升高 持续性头痛或其他的脑或视觉障碍 持续性上腹部疼痛,21,子痫诊断标准 子痫前期的孕妇发生的抽搐，无法用其他原因来解释 慢性高血压并发子痫前期诊断标准 妊娠20周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋白尿300mg/24h 妊娠20周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白尿加剧或血压升高或血小板 100x 109

7、/L,22,妊娠合并慢性高血压诊断标准 1. 妊娠前或妊娠20周前血压140/90mmHg 2. 妊娠20周后首次诊断高血压，并且高血压持续至产后12周后,23,诊 断,病史 详细询问患者于孕前及妊娠周前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象；既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等；有无家族史。此次妊娠经过，出现异常现象的时间。,24,诊 断,症状 高血压 水肿 蛋白尿 自觉症状 抽搐与昏迷,25,诊 断,临床表现 高血压： 140/90mmHg，测量血压如有升高，需休息30分钟至1小时后复测。 水肿： 至4。需肿及大腿，或经卧床6至8小时后浮肿未退。隐性水肿，每周增重0.5kg。

8、 蛋白尿： 定性：至4。即时尿定量：30mg/dl约为。24小时定量0.3g为病理， 5g为重度。,26,主诉： 头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。 子痫： 抽搐（类似癫痫大发作表现），昏迷 产前子痫，产时子痫，产后子痫 （24h内）,27,辅助检查 血液检查： 血浆粘度、全血粘度及血球压积：了解有无血液浓缩。（正常值：血浆粘度1.6，全血粘度 3.6，血球压积 35。） 全血细胞分析：血色素，血球压积，血小板。 尿酸 尿素氮和肌酐 肝功能：（肝酶升高、溶血、血小板100x 109/L）,28,辅助检查 血气分析：注意血电解质和PH。 凝血功能：血小板，纤维蛋白原，凝血酶原时间，3P实

9、验。 尿液检查： 尿蛋白，各种管型，尿比重1.020示尿液浓缩。 眼底检查： 有否动脉痉挛（A/V2:3），视网膜是否水肿，有否渗出、出血。,29,正常的眼底血管,A/V=2/3,30,子痫前期的眼底改变,A/V1/2,视网膜水肿,31,辅助检查 心电图： 心肌损害，传导异常，血钾情况 其他检查： 脑电图，超声心动图，CT或MRI检查。,32,鉴别诊断,子痫与癫痫、脑溢血、酮症酸中毒、癔病 “妊高征”与慢性高血压和慢性肾炎鉴别 病史、高血压、水肿、眼底、尿蛋白、血尿酸、产后随访。,33,“妊高征”与慢性高血压和慢性肾炎,34,对母儿影响,对母体影响 死亡原因以脑血管病和妊高征心力衰竭为主。 胎

10、盘早剥，易发生DIC，肾衰，可导致死亡。 注意产后出血 对胎儿影响 以早产、胎死宫内、死产、新生儿窒息为主。 加强胎儿胎盘监护和成熟度估计,35,西 医 治 疗,治疗目的 防止子痫发生，减少母婴并发症，降低围产儿死亡率 治疗原则 镇静休息 以解痉为主 有指征地降压、利尿，（扩容） 适时终止妊娠,36,西 医 治 疗,一般处理 左侧卧位休息： 维持正常的子宫动脉灌注量，减轻下腔静脉受压，尿量增加 饮食管理： 无需限盐饮食（全身水肿的应适当限盐饮食） 镇静 吸氧 密切监测母儿状态,37,治疗,子痫前期的治疗 镇静：安定等药物 解痉：硫酸镁 作用机理： 降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放，肌肉松弛 降低

11、脑细胞耗氧量 提高血红蛋白对氧的亲和力 增加子宫胎盘血流量 降低机体对血管紧张素的敏感性,38,治疗,用法： 首次负荷量：25硫酸镁16ml（4g）20GS静推，5分钟。 维持量：25硫酸镁60ml5GS 1000ml静滴，滴速1-2g/h。 第一个24小时用量：2025g 第二天用量：15g,39,注意事项： 膝反射，呼吸（16 次/分），尿量（25ml/h或 600ml/24h)，葡萄糖酸钙 有条件者心电监护（传导阻滞） 同时慎用呼吸抑制药 心肌病或瓣膜病者慎用 注意出入量记录,40,降压药： 舒张压110mmHg，应用降压药。 肼屈嗪： 周围血管扩张剂，降低外周阻力，增加心排量、肾血流量

12、和子宫胎盘血流量。 用法：40mg5GS 500ml静滴，监测血压。 钙通道阻滞剂： 硝苯地平10mg tid po。,41,利尿剂 指征：心力衰竭，全身水肿，血容量过高，伴有潜在肺水肿危险者。 用药：速尿，甘露醇等 扩容剂（不主张使用） 指征：血液浓缩 用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血等。配合利尿，有利于消除水肿。,42,适时终止妊娠： 时机： 子痫前期治疗2448小时不见好转 已达36周 未达36周，促胎肺成熟后 子痫控制612小时。 方式： 引产、剖宫产,43,子痫的处理,控制抽搐 血压过高给予降压药 纠正缺氧和酸中毒 护理 严密观察病情，抽搐控制6-12小时可考虑终止妊娠。,44

13、,辨证论治,脾虚湿盛 证候特点：妊娠数月，面目浮肿，或遍及全身，肤色淡黄，皮薄而光亮， 治法：健脾利水，益气安胎。 方药：白术散加减（术苓三皮） 白术15g，茯苓24g，陈皮6g，大腹皮15g，生姜皮12g，泽泻15g，防己12g， 山药15g，扁豆20g，甘草6g。,胸闷气短，懒言，四肢不温，食欲不振，口淡无味，大便溏薄，舌淡苔薄或薄腻；脉滑而无力。,45,肾虚水泛 证候特点：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚， 治法：温阳利水，补气安胎。 方药：真武汤加减。 熟附子9g，茯苓20g，白术15g，生姜9g，白芍15g，补骨脂15g，巴戟天15g，杜仲15g，菟丝子21g，续断15g，大枣4枚，甘草

14、6g。,气短心慌，下肢逆冷，腰酸无力，面色晦暗，舌淡，苔白润，脉沉细。,46,气滞湿阻 证候特点：妊娠四、五月肿胀，先自脚起，渐及腿，皮色不变，随按随起，行走艰难，头晕胀痛，胸闷胁胀，食少，舌苔腻，脉弦滑。 治法：理气行滞，顺气安胎。 方药：正气天香散加减。 香附12 g，陈皮6g， 台乌15g，苏叶12g，木瓜15g，冬瓜仁21g，桑叶15g，天麻15g，桑寄生15g，甘草5g。,47,阴虚肝旺 证候特点：妊娠头晕目眩，心悸怔仲，夜寐多梦易惊，颜面潮红。舌红或绛，脉弦细滑数。 治法：育阴潜阳，补肾安胎。 方药：杞菊地黄丸加减。 枸杞9g，菊花15g，熟地黄15g，山茱萸9g，泽泻15g，山药

15、15g，牡丹皮15g，石决明15g，钩藤15g，龟版21g，何首乌15g，甘草6g。,48,脾虚肝旺 证候特点：妊娠中后期，面浮肢肿，头昏头重如眩冒状，胸胁胀满，纳差便溏，苔厚腻，脉弦滑。 治法：健脾利湿，平肝潜阳。 方药：半夏白术天麻汤加减。 半夏15g，天麻10，白术15g，茯苓15g，橘红15g，生姜9g，陈皮6g，钩藤15g，石决明21g，寄生15g，菟丝子21，甘草6g。,49,肝风内动 证候特点：妊娠后期，颜面潮红，心悸烦躁，突发四肢抽搐，甚至昏不知人，舌红，苔薄黄，脉弦滑数。 治法：平肝熄风。 方药：羚角钩藤汤加减。 羚羊角（先煎）15g，钩藤15g，桑叶15g，菊花15g，竹茹9g，贝母15g，生地黄15g，白芍15g，茯神30g，甘草6g，桑寄生15g，菟丝子21g。,50,痰火上扰 证候特点：妊娠晚期或正值分娩时，卒然昏不知人，四肢抽搐，气粗痰呜，舌红，苔黄腻，脉弦滑。 治法：清热，豁痰，开窍。 方药：牛黄清心丸加减。 牛黄6g，朱砂6g，黄连9g，黄芩15g，栀子仁12g，郁金12 g，桑叶15 g，菊花15 g，钩藤15g，竹茹12g，茯神15g。,