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1、活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中的合理应用（专家共识解读）,首都医科大学宣武医院肾脏内科 贾强,共识出台背景 肾性骨营养不良继发性甲旁亢是慢性肾脏病患者最常见的并发症之一，活性维生素D作为常规治疗手段在肾脏病领域得到了广泛的应用。1.25（OH）2D3作为唯一真正的活性维生素D口服制剂，自1985年上市以来，以卓著的疗效、良好的耐受性及方便性成为治疗肾性骨营养不良继发性甲旁亢的经典药物，也是目前临床应用最广泛的活性维生素D口服制剂。但是，如何在慢性肾脏病患者中更为合理地应用活性维生素D，临床上还缺乏规范的指导。,为此，2003年4月5日，来自全国各地的具有深厚临床经验的肾脏病专家（王海燕
2、、林善炎、谌贻璞、钱家麒等11位）聚首北京，就活性维生素D在慢性肾脏病患者继发性甲旁亢治疗中的合理应用达成共识，并于2004年8月15日再次进行深入讨论（王海燕等7位专家） ，结合美国K/DOQI指南及国内临床应用经验对该共识进行了修订，以供临床医生参考。,主要内容 一、继发性甲旁亢（SHPT）的治疗原则 （一）降低血磷 （二）调整血钙 （三）1.25（OH）2D3的应用 （四）手术治疗 二、继发性甲旁亢时1.25（OH）2D3的合理应用 （一）1.25（OH）2D3的作用机制 （二）1.25（OH）2D3治疗的适应症 （三）1.25（OH）2D3的使用方法 （四）iPTH在CKD不同分期应到
3、到的目标值 （五）监测 （六）应用1.25（OH）2D3时常见的副作用及对策,慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者常存在着矿物质和骨代谢的紊乱，有后者引起的骨重塑异常称为肾性骨营养不良（renal osteodystrophy，ROD）。ROD在CKD早期即可发生，透析阶段几乎均发生ROD。目前认为，在CKD3期就应开始进行与ROD有关的钙、磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平的监测和治疗。,ROD分为骨骼高转运、高iPTH水平及骨骼低转运、低iPTH水平两大类。引起前者的主要原因是继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidi
4、sm，SHPT）。SHPT不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引发皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。PTH升高的程度与甲旁亢骨病的严重程度相一致。因此，对CKD患者应及早进行SHPT的监测与治疗。,是治疗SHPT的重要药物，不仅有利于SHPT相关骨病的治疗，也有利于SHPT所致的全身其他脏器功能损害的改善。,活性维生素D,一、继发性甲旁亢（SHPT）的治疗原则,（一）降低血磷 1、限制饮食中磷的摄入： 每日摄入量控制在8001000mg以内 2、磷的结合剂的使用 用于饮食限磷仍不能使血磷达标者,含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作
5、用（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000mg）。,出现高钙时应停用含钙的磷结合剂，有条件者可选择不含钙的磷结合剂，如盐酸司维拉姆 (sevelamer hydrochloride,商品名RenaGel)、碳酸镧等。 如采取上述措施及充分透析后仍然有严重的高血磷（7mg/dl）者，可短期（34周）使用含铝的磷结合剂（如氢氧化铝凝胶），然后改用其它制剂。,3、充分透析 增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水平。,（二）调整血钙 CKD各期患者血钙均应维持在正常范围内（8.4mg-9.5mg/dl）。 对于低血钙患者，可补充钙
6、剂或使用活性维生素D制剂，但应注意防止高血钙的发生。 透析患者血钙浓度10.2mg/dl时应采取治疗措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素D，使用低钙透析液（1.25mmol/L），保持血钙在正常范围内或正常低限。,（三）1.25（OH）2D3的应用,应根据CKD的分期及iPTH水平，合理应用1.25（OH）2D3。原则上以较小的该药剂量，维持患者的血iPTH、钙、磷在相应的目标范围内。,（四）手术治疗 经过规范的药物治疗仍不能控制的伴有高钙、高磷的严重SHPT的患者，如iPTH持续1000pg/ml，以及经过同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除或甲状旁腺全切
7、加自体移植术。,二、继发性甲旁亢时1.25（OH）2D3的合理应用,（一） 1.25（OH）2D3的作用机制 1、直接作用：作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌；增加甲状旁腺VDR数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。 2、间接作用：促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。,（二） 1.25（OH）2D3治疗的适应症,1、CKD3、4、5期的患者，血浆PTH超过相应目标范围时（CKD3期70pg/ml；CKD4期110pg/ml；CKD5期300pg/ml），应给予1.25（OH）2D3治疗。,2、1.25（OH）2D3
8、治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积55mg2/dl2。,（三）1.25（OH）2D3的使用方法,1、小剂量持续疗法：适用于轻度SHPT或 中重度SHPT维持治疗阶段的患者。 用法： 1.25（OH）2D3 （骨化三醇） 0.25ug，每天一次，口服。,剂量调整： 根据患者iPTH水平调整剂量，若iPTH水平已降至目标值，可减少原剂量的2550，甚至隔日服用，直至以最小剂量维持iPTH水平在目标范围内。 如iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50，治疗48周后iPTH水平仍无下降或达到目标值，可采用大剂量间歇疗法。,2、大剂量间歇疗法（冲击治疗）：适用于中重度SHPT患者。 骨化三醇
9、用法： iPTH300-500pg/ml，每次12ug，每周2次，口服。 iPTH500-1000pg/ml，每次24ug，每周2次，口服。 iPTH1000pg/ml，每次46ug，每周2次，口服。,剂量调整： 经治疗48个周后，iPTH水平无明显下降，则每周骨化三醇的剂量增加2550； iPTH水平已降到目标值，骨化三醇剂量减少2550，并根据iPTH水平，不断调整骨化三醇的剂量，最终以最小剂量间断或持续给药，维持iPTH水平在目标范围。,（四）iPTH在CKD不同分期应到到的目标值,根据CKD的不同分期，要求iPTH维持相应的目标范围，血钙、血磷也应维持在正常范围。 CKD不同分期iPT
10、H、血钙、血磷水平的目标范围,血钙应以矫正钙浓度为标准：矫正钙=血清总钙0.8（4血清白蛋白g/dl） CKD5期患者，血钙、磷浓度维持在目标值的低限为宜。,（五）监测,1、CKD3、4期患者，在骨化三醇治疗期间： 血钙、磷，在最初治疗的3个月内至少每月测定1次，以后改为每3个月测定1次； 血iPTH，在最初治疗的6个月内至少每个月测定1次，以后可改为每3个月测定1次。,2、CKD5期患者，骨化三醇治疗期间： 血钙、磷在最初治疗的13个月内至少每2周测定1次，以后可改为每个月测定1次。 血iPTH在治疗的前3个月内至少每月测定1次（最好每2周测定1次），当达到目标范围后，可每3个月测定1次。,在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量骨化三醇冲击治疗或体内血钙、血磷、iPTH变化大时，应根据病情变化相应增加对血钙、血磷和iPTH的监测。,（六）应用1.25（OH）2D3时常见的副作用及对策,1、常见的副作用 高钙血症 转移性钙化 骨化三醇使用不当，使iPTH过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生增多。,2、对策 如血磷升高，首先应积极降磷； 如血钙10.2mg/dl： 减少或停用含钙的磷结合剂；有条件使选择不含钙的磷结合剂。 严重高血钙时应减量或停用骨化三醇，待血钙恢复正常再重新开始使用。 透析患者，可选择低钙透析液，即钙浓度为1.25mmol/L的透析液。,
