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1、 1 出境加工用水产养殖场备案申 请 书申请形式 初次申请 换证复查养殖场名称 备案养殖种类 联 系 人 电 话 申请日期 年 月 日福建出入境检验检疫局印制国家质量监督检验检疫总局监制 2 申 请 须 知一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。二、表中需选择的栏目，请在“”内打“”。根据实际情况，可以同时选择多项。 三、申请备案的养殖场应当按照规定，逐项如实填写，申请书一式 3 份。四、需随申请书附以下资料：（一）养殖场质量体系文件；（二）企业法人营业执照；（三）水产养殖证复印件；（四）养殖场平面示意图及彩色照片（包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等）；（五）养
2、殖塘（池）分布示图及编号；（六）水质检测报告；（七）所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业；（八）所使用药物（含消毒剂）品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单；（九）养殖技术员、质量监督员的资质材料。以上资料一式 2 份，全部使用 A4 纸，并装订成册。五、“养殖场地址”：养殖场地址应为企业法定地址，如果企业法定地址与养殖场所在地不在同一地点时，应同时 3 注明养殖场所在地地址。名称（中文）: （英文）: 地址（中文）: （英文）: 责任人: 电话: 传真: 营业执照(身分证)编号： 邮编: 养殖许可证号： 质量监督员： 编号： 技术员： 编号： 本养殖场声明：本养殖场向出入境检验检疫
3、机构申请出境加工用水产养殖场备案，保证申报资料内容真实，并严格遵守检验检疫部门的有关管理规定，自愿接受检验检疫机构和配套出口生产企业的监督和管理，并承担相应的法律责任。责任人：（签名）单 位：（公章） 4 年月日企业类别 国营集体私营合资独资其他养殖水面面积（亩）土 池：水泥池：年养殖能力（吨）养殖场池数及编号土 池：水泥池：养殖品种水源 井水 河水 海水 水库 溪水进排水结构 进排水分开进排水不分开配套加工厂名称增氧设施 有无随附提供资料序号 名 称1234567 5 89以下由出入境检验检疫机构填写书面审核意见：审核人 （签名）： 年月日现场审核意见：评审组长（签名）： 年 月 日分支机构初审意见 分支机构负责人意见： （签名）： 年 月 日书面审核意见：审核人（签名）： 年月日直属局审核意见现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填写）：考核组组长（签名）： 年 月 日 6 直属局审批意见 同意发证（换证）。备案证编号 ： 证书有效期：自 年 月 日至 年 月 日 不同意发证（换证）。自通知之日起满 6 个月后，方可重新申请。经办人： 负责人：年 月 日 年 月 日
