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1、,抗菌药物的临床合理应用 药学部 张恩娟 2012.9.6,合理用药的定义：安全、有效、经济、适当 安全第一（safety First ) 医疗保健质量：患者安全（WHO 2001.12) 如何保障用药安全？,关于2012全国抗菌药物专项整治 目标： 1.巩固2011年全国抗菌药物专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药 2.针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决 3.完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高,重点管理内容及指标,三级医院
2、不得超过50种 二级医院不得超过35种 门诊不得超过20%，住院不得超过60%，急诊不得超过40%，使用强度力争控制在每百人天40DDDs（综合医院指标） 手术预防感染：住院患者术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物的品种选择和使用疗程合理，I类切口手术患者预防使用时间不得超过24小时,I类切口手术预防使用抗菌药物比例不得超过30% 其中下列手术患者原则上不预防使用抗菌药物：腹股沟疝气修复术（包括补片修复术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿瘤切除手术和经血管途径介入诊断手术 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，对违规及异常情况采取有效手段进行
3、行政干预,加强临床微生物标本检测和细菌耐药检测 限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%； 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80% 开展耐药检测，定期发布耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采对应措施，检测结果报送国家监测网,建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度（对不达标的单位第一责任人进行诫勉谈话） 完善抗菌药物管理奖惩制度严肃查处抗菌药物不合理使用情况，卫生行政部门要将抗菌药物临床应用合理性评价结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对抗菌药物临床使用
4、责任人的奖惩,2011年抗菌药物专项整治效果,得到前所未有的各方关注 通过相关知识培训，提高了临床医师抗菌药物的临床合理应用的能力和水平 年度管理指标在逐步达到 抗菌药物使用量减少50% 事实证明合理用药管理是非常有必要的，加强临床医师合理用药、安全用药知识的培训也是很有必要的,抗菌药物与抗生素,抗菌药物:是指在一定浓度下对病原体有杀灭或抑制作用的药物 抗生素:是指能抑制微生物和其它细胞增殖的物质 都来源于微生物或用化学合成方法获得。临床通常所说的抗菌药物未包括抗细胞增殖的抗生素及抗寄生虫药，但包括了抗真菌药,与人类疾病有关的主要病原微生物,病原微生物 感染性疾病 病原微生物 感染性疾病 梅毒
5、螺旋体 梅毒 大肠埃希菌 尿路等各种感染 肺炎支原体 支原体肺炎 铜绿假单胞菌 各种感染 解脲脲原体 泌尿生殖系统感染 不动杆菌属（鲍曼等）各种感染 淋球菌 淋病 幽门螺旋杆菌 胃溃疡 脑膜炎球菌 脑膜炎 、血流感染 嗜肺炎军团菌 肺部感染 临床工作中要熟悉并掌握各部位感染常见病原菌， 以便正确选择抗菌药物,抗菌药物临床应用的基本原则,(一)诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果初步诊断为细菌性感染者，以及经病原检查确诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生
6、物所致的感染亦有指征应用抗菌药物；其他原因的发热及多数病毒感染者均无指征应用抗菌药物。,（二）应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 需住院的细菌感染患者在有条件的医疗单位开始抗菌治疗前应先留取有关标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌，并根据药物敏感试验结果选用抗菌药物。门诊患者可以根据病情需要进行病原学检查和药敏试验,（三）根据抗菌药物的作用及体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性和体内过程（吸收、分布、代谢和排泄过程）均不相同，因此各有不同的适应证。 临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按照其临床适应症正确选用。,（四）综合患者病情、病原菌种类
7、及抗菌药物特点制订治疗方案 1品种选择 对于一些病原菌较明确的常见感染患者，可依据当地细菌敏感或耐药情况，给予抗菌药物经验治疗。病情较重患者有条件时可以根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。 2给药剂量和给药途径 按各种抗菌药物的治疗剂量范围和病情轻重给药。轻症可接受口服给药者应选用口服吸收较完全的药物；病情较重者可采用注射剂，待病情好转能口服时及早转为口服给药。 3.疗程 因不同感染而异，一般宜用至体温正常，症状消退后72小时，但特殊情况可能需延长疗程，如败血症、感染性心内膜炎、结核病等。,(五)下列情况抗菌药物的应用要严加控制或尽量避免 1.抗菌药物预防应用要有明确指证 如预防1-2种
8、特定的细菌感染，常可有效，但如期望防止多种细菌或任何细菌感染，则结果往往适得其反，不仅不能预防感染的发生，反使高度耐药菌发生的机会增多 2.局部应用抗菌药物应尽量避免，以免助长耐药菌的产生，并易引起过敏反应。 3.多数病毒性感染及不明原因的发热，除并发细菌感染者外，均不宜应用抗菌药物。,4.抗菌药物的联合应用应有指证，一般情况下并不需要联合用药。下列情况可以联合用药： （1）病原菌未查明的严重感染：如根据临床表现最可能为细菌所引起，而病情危重不宜等待时，可以送检有关标本进行病原检查后即给予抗菌药物联合治疗，选用的药物抗菌谱宜广，应能覆盖可能的病原菌。随后根据治疗后反应、病原检查及药敏试验结果进
9、行调整。 （2）单一抗菌药物不能有效控制的严重感染：如血流感染或感染性心内膜炎等。,（3）单一抗菌药物不能有效控制的混合感染：如肠穿孔所致腹膜炎，常为需氧菌和厌氧菌的混合感染，应联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物。 （4）病情需较长期用药，但长期用药可能产生耐药性者如结核病的疗程较长，须用联合治疗。 （5）其他：治疗隐球菌脑膜炎联合应用两性霉素B与氟胞嘧啶，可适当减少两性霉素B的剂量，因而减轻其毒性反应,二、抗菌药物在特殊情况下的应用,（一）肾功能减退患者抗菌药物的应用 肾功能减退时抗菌药物的应用原则是： 尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指证时，必须调整给药方案（举例肾移植患者） 需根据患者感染的
10、严重程度、病原菌对药物的敏感性等，选用肾毒性低的抗菌药物 根据肾功能减退的程度调整给药剂量及方法。,抗菌药物用于肾功能减退患者时，其剂量的调整可以参考以下各点： 患者肾功能损害程度 抗菌药物本身肾毒性的高低 抗菌药物体内代谢和排泄过程的特点，如药物是否主要经肾脏排泄 抗菌药物经透析后可清除的程度 根据抗菌药物肾毒性有或无、高或低，以及药物在体内的代谢过程和排泄途径，肾功能减退者抗菌药物的选用大致可以分为以下几种情况：,1.可用常用治疗量或略减量 有红霉素、氨苄西林、苯唑西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、克林霉素、利福平、多西环素、氯霉素、环丙沙星、甲硝唑、乙胺丁
11、醇、异烟肼、酮康唑、两性霉素B及其脂质体复合物。,2.可选用，但剂量需减少 青霉素、阿洛西林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢他啶、头孢吡肟、拉氧头孢、亚胺培南、美洛培南、氨曲南、氧氟沙星、加替沙星、磺胺卞啶、氟康唑。,3.避免应用，确有指征应用时应该监测血药浓度，据此减少给药剂量或延长给药时间 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、万古(去甲万古)霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶。 4.不宜应用 四环素、呋喃妥因、萘啶酸、长效磺胺类、对氨基水杨酸。,(二)肝功能减退患者抗菌药物的应用 目前常用的肝功能试验并不能反映肝脏对药物的代谢、清除能
12、力，因此不能作为调整给药方案的依据。肝功能减退患者抗菌药物的选用及给药方案的制定可以参考：,肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度 肝功能减退时该类药物发生毒性反应的可能性 但由于药物在肝脏的代谢受多方面因素的影响，且目前对不少药物的体内代谢过程还缺乏全面的了解，根据现有资料参考上述原则，肝功能减退患者抗菌药物的应用大致可以分为以下几种情况：,1.主要由肝脏清除的药物 肝功能减退时其消除明显减少，但并无明显毒性反应发生，故肝功能减退患者仍可应用，但需慎用，必要时减量给药。 属此类情况者有红霉素（不包括其酯化物）、林可霉素、克林霉素等,2.主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢的药物 肝功能减退时
13、药物清除及代谢减少，并可导致毒性反应发生，此类药物在肝脏功能减退患者宜避免应用。属此类情况者有氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑、两性霉素B等。,3.经肝、肾两种途径清除的抗菌药物 肝功能减退时血药浓度将升高，如同时有肾功能减退则血药浓度升高更加明显，此类药物在严重肝功能减退患者需要减量应用，属于此种情况者有:美洛西林、阿洛西林、哌拉西林等，以及头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。,4.主要经肾脏排泄的药物 肝功能减退时不需要调整剂量。 如庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古（去甲万古）霉素、多粘菌
14、素B等均属于此类。,（三）抗菌药物在老年感染患者中的应用,1.抗菌药物在老年人体内过程的变化 (1)对药物清除的影响：肾脏是大多数抗菌药物的主要排泄途径，老年人肾组织渐见萎缩，肾血流量减少，导致肾小球滤过率降低，肾小管功能也降低，尿浓缩及排酸能力也逐渐减退。因此主要经肾排泄的抗菌药物，如青霉素、多数头孢菌素类及其它内酰胺类、氨基糖苷类、万古（去甲万古）霉素等清除降低，血清除半衰期延长，血药浓度增高，不良反应增多。因此需要根据患者的肾功能调整给药方案。老年人血肌酐值往往偏低，肾功能的测定以肌肝清除率较为可靠,(2)药物吸收过程：老年人胃肠道血流量减少，胃黏膜萎缩、胃肠蠕动减弱，使口服药物吸收减少
15、。老年人的肌肉萎缩，局部血流量减少，影响肌注药物的吸收。 (3)药物代谢过程：老年人肝血流量减少，一些主要经肝脏代谢或肝胆系统排泄的药物清除减慢。,2.老年感染患者的特点及抗菌药物的合理应用 老年人组织器官萎缩，功能减退，防御免疫功能低，易患各种感染，且感染的临床表现往往为基础疾病所掩盖而不典型。老年人常见感染有肺炎、慢性支气管炎急性细菌感染、尿路感染、胆道感染、败血症等，病原菌大多为大肠埃希菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌，其次为金葡菌、肺炎链球菌、肠球菌等。,老年感染患者宜选择毒性低的杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类及其它内酰胺类抗菌药物，仅有明确指征时可考虑联合应
16、用氨基糖苷类抗菌药物，但宜同时进行血药浓度监测。青霉素类、头孢菌素类的多数品种由肾脏排出，因此需根据肾功能减退情况调整剂量。老年感染患者应用抗菌药物时不良反应较年轻患者多见，因此必须严密观察，并及时调整剂量，确保治疗安全有效。,（四）抗菌药物在新生儿患者中的应用,1.新生儿期的生理特点 （1）肝脏药物代谢酶不足或缺乏，导致某些需在肝脏代谢的药物代谢减少，血药浓度升高，易产生毒性反应。例如新生儿使用氯霉素时由于在肝脏代谢减少，血药浓度增高，可导致产生周围循环衰竭（灰婴综合征）。 （2）细胞外液容积较大，分布在细胞外液的药物排泄较慢，导致消除半衰期延长,（3）肾脏尚未发育完全，导致许多经肾脏排泄的抗菌药物排泄缓慢，消除半衰期长，血药浓度增高，在新生儿尤为明显。因此应用青霉素类、头孢菌素类时需要减量，氨基糖苷类不宜应用。 （4）血浆蛋白与药物结合能力弱，导致新生儿血中游离药物浓度可高于成年人
