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1、 上海市养老服务需求评估表 上海市养老服务需求评估表 申 请 人 姓 名 ：申 请 人 姓 名 ： 区 县 街 镇 ：区 县 街 镇 ： 评 估 表 编 号 ：评 估 表 编 号 ： ( ( 区县号 ) ) ( ( 街镇号 ) - ) - 评估类别：评估类别： 1. 首次评估 ? 2. 复检评估 ? 3. 持续评估 ? 评估次数：评估次数： 第 次 上 次 评 估 日 期 ：上 次 评 估 日 期 ： 年月日 本 次 评 估 日 期 ：本 次 评 估 日 期 ： 年月日 评 估 员 姓 名 ：评 估 员 姓 名 ： 摘录 服务申请表资料 服务申请表资料 一、个人资料 一、个人资料 姓名姓 名
2、身 份 证 号 码身 份 证 号 码 性别性 别 社 保 卡 号社 保 卡 号 民族民族 文 化 程 度文 化 程 度 文盲 小学 初中 高中 大专 本科及以上 出 生 年 月出 生 年 月 曾 从 事 职 业曾 从 事 职 业 籍贯籍 贯 婚 姻 状 况婚 姻 状 况未婚 已婚 丧偶 离婚 户籍所在地户籍所在地 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 居 住 地 址居 住 地 址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 邮编邮编 住 宅 电 话住 宅 电 话 移 动 电 话移 动 电 话 代理人姓名代理人姓名 与申请人关系与申请人关系 代理人地址代理人地址 区(县) 街(镇)
3、 路 居(村)委 弄 号 室 邮编邮编 住 宅 电 话住 宅 电 话 移 动 电 话移 动 电 话 二、目前生活状况 二、目前生活状况 经 济 状 况经 济 状 况 退休金 子女补贴 亲友资助 其它补贴 居 住 状 况居 住 状 况 与子女或亲戚朋友同住 与配偶同住 独居 入住养老机构 住 房 性 质住 房 性 质 产权房 租赁房 廉租房 私房 帮 助 照 料帮 助 照 料 您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料： 是 否 如是，谁帮助照料： 子女 配偶 亲友 其他： 就 医 方 式就 医 方 式 家庭病房 社区医院 外出就诊 习惯就诊的医院： 14 评估表参数项目评估表参数项目 参数项目一
4、：生活自理能力参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度依赖中度依赖 重度依赖 判断评分 (1) 进 食 使用餐具将 饭 菜 送 入 口、咀嚼、 吞 咽 等 步 骤。 独 立 完 成。 需要协助， 如切碎、搅 拌食物等。 完全需要帮 助。 正常 中度依赖 重度依赖 0 分 ? ? 3 分 ? 5 分 ? (2) 个 人 卫 生 修饰、洗澡 等。 独 立 完 成。 能 独 立 地 洗 头 、 梳 头、洗脸、 刷牙、 剃须 等， 洗澡需 要协助。 在协助下和 适当的时间 内， 能完成部 分修饰； 洗澡 需要帮助。 完全需要帮 助。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0
5、分 ? 1 分 ? 3 分 ? 7 分 ? (3) 穿 衣 穿上衣、穿 下衣等。 独 立 完 成。 需要协助， 在 适当的时间 内完成部分 穿衣。 需要协助， 在 适当的时间 内完成部分 穿衣。 完全需要帮 助。 正常 中度依赖 重度依赖 0 分 ? ? 3 分 ? 5 分 ? (4) 如 厕 及 排 泄 如厕、 小便、 大便等。 不 需 协 助。 偶尔失禁， 但 基 本 上 能 如 厕 或 使用便盆。 经常失禁， 在 很多提示和 协助下尚能 如厕或使用 便盆。 完全失禁， 完全需要帮 助。 完全失禁， 完全需要帮 助。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0 分 ? 1 分 ? 5 分 ?
6、10 分? 15 评估表参数项目评估表参数项目 参数项目一：生活自理能力项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度依赖中度依赖 重度依赖 判断评分 (5) 移 动 站立、转移、行 走、上下楼梯 等。 独立完 成。 借 助 较 小 的 外 力 或 辅 助 装 置 能 完 成站 立、转移、 行走、上下 楼梯等。 借助较大的 外力才能完 成站立、转 移、 行走， 不 能上下楼梯。 卧床不起， 移动完全 需要帮助。 卧床不起， 移动完全 需要帮助。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0 分 ? 1 分 ? 5 分 ? 10 分? 判断评分参考值： 参数项目一 评估结论： 0 -
7、 3 分 4 - 9 分 10 - 18 分 19 分或以上 0 - 3 分 4 - 9 分 10 - 18 分 19 分或以上 生活自理能力正常 生活自理能力轻度依赖 生活自理能力中度依赖 生活自理能力重度依赖 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 ? 轻度依赖 ? 中度依赖 ? 重度依赖 ? 3. 结论备注 16 评估表参数项目评估表参数项目 参数项目二：认知能力参数项目二：认知能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度缺失中度缺失 重度缺失 判断评分 (1) 近 期 记 忆 回 想 近 期 发 生的事情。 对近期 发生的 事情记 忆清晰。 对近期发 生的事情 记忆模糊。 对近期发生
8、 的事情遗 忘，在提示 下能记起部 分。 经提示也 不能记起 近期发生 的事情。 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0 分 ? 2 分 ? 5 分 ? 10 分? (2) 程 序 记 忆 完 成 习 得 的 生活技能，如 穿衣程序、烧 水 泡 茶 程 序 等。 正 确 完 成。 在提示下能 正确完成。 经提示也 不能正确 完成。 正常 中度缺失 重度缺失 0 分 ? ? 5 分 ? 10 分? (3) 定 向 能 力 现 实 导 向 能 力，对人物、 地点、时间、 空 间 等 的 识 别 和 判 断 能 力。 定向力 正常。 在提示下， 能 正确说出人 物、 地点、 时 间、空间等。 经提示
9、也 不能正确 说出人物、 地点、时 间、空间 等。 正常 中度缺失 重度缺失 0 分 ? ? 5 分 ? 10 分? (4) 判 断 能 力 对 日 常 生 活 的 内 容 、 时 间、谁人处理 等作出判断。 能 正 确 作 出 判 断。 在提示下能 作出判断， 表 现为判断迟 缓、不决。 判断错误。 正常 中度缺失 重度缺失 0 分 ? ? 5 分 ? 10 分? 判断评分参考值： 参数项目二 评估结论： 0 - 4 分 5 - 14 分 0 - 4 分 5 - 14 分 认知能力正常 认知能力轻度缺失 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 ? 轻度缺失 ? 中度缺失 ? 重度缺失 ? 17
10、 15 - 29 分 30 分或以上 15 - 29 分 30 分或以上 认知能力中度缺失 认知能力重度缺失 3. 结论备注 评估表参数项目评估表参数项目 参数项目三：情绪行为参数项目三：情绪行为（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度异常 中度异常 重度异常判断评分 (1) 情 绪 对客观事物 的主观态度 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解。 情绪稳 定。 情绪欠稳定， 但尚 能被人理解； 无诱因， 情绪 变化较大。 喜 怒 无 常 或 毫 无 反 应。 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0 分 ? 2 分 ? 6 分 ? 10 分? (2) 行 为 动作行为表 现 有 否 异
11、常。 行为正 常。 偶尔有异常 行为， 但不影 响正常生活， 不需要协助 调适或监护。 经常有异常 行为， 影响正 常生活， 需要 一定监护。 经 常 有 异 常行为， 严 重 影 响 正 常生活， 完 全 需 要 监 护。 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0 分 ? 2 分 ? 6 分 ? 10 分? (3) 沟 通 能 力 在交流中能 否 互 相 理 解。 理解准 确，表 达清 晰。 需提示才能 听懂、 简单表 达。 交流困难， 不能表达 和理解。 正常 中度异常 重度异常 0 分 ? ? 1 分 ? 2 分 ? 判断评分参考值： 参数项目三 评估结论： 0 - 1 分 0 - 1 分
12、 情绪行为正常 1. 评分总和 18 2 - 5 分 6 - 14 分 15 分或以上 2 - 5 分 6 - 14 分 15 分或以上 情绪行为轻度异常 情绪行为中度异常 情绪行为重度异常 2. 判断等级 正常 ? 轻度异常 ? 中度异常 ? 重度异常 ? 3. 结论备注 评估表参数项目评估表参数项目 参数项目四：视觉能力参数项目四：视觉能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 判断评分 (1) 视 力 有否视力障 碍，能否安 全 照 顾 自 己。 在正常 环境下 能安全 照顾自 己。 低视力（矫 正后） ，生活 需要照顾。 由于视力障 碍，功能完 全丧失，无
13、 法适应生活 环境而安全 照顾自己。 正常 中度障碍 重度障碍 0 分 ? ? 5 分 ? 10 分? 判断评分参考值： 参数项目四 评估结论： 0 分 5 分 0 分 5 分 视觉能力正常 视觉能力中度障碍 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 ? - ? 中度障碍 ? 重度障碍 ? 19 10 分 10 分 视觉能力重度障碍 3. 结论备注 评估表参数项目评估表参数项目 参数项目五：社会生活环境参数项目五：社会生活环境（背景参数）（背景参数） (1) 居 住 情 况 居 住 、 生 活 情 况。 居 住 、 生 活 情 况。 ? 1.1 与子女或 亲戚朋友 同住。 ? 1.2 与配偶同 住
14、。 ? 1.3 独自居 住。 ? 1.4 入住养老机 构。 (2) 家 庭 支 持 家庭、社会网络 支持情况。 家庭、社会网络 支持情况。 ? 2.1 亲属提供 足够的生 活支持（物 质和感 情） 。 ? 2.2 亲属提供 些许生活 支持。 ? 2.3 亲属只提 供感情上 的支持。 ? 2.4 很少看望， 没有物质和 感情支持。 (3) 社 区 生 活 参 与 社 区 活 动 情况。 参 与 社 区 活 动 情况。 ? 3.1 经常参加 社区活动。 ? 3.2 较少到社 区走动或 参加活动。 ? 3.3 偶尔到社 区走动或 参加活 动。 ? 3.4 从不参加社 区活动。 (4) 居 住 条 件
15、 住房设施条件。 住房设施条件。 4.1 出入无障 碍设施 有 无 4.2 室内无障 碍设施 有 无 4.3 厕所 独用 合用 无 4.4 洗浴设备 独用 合用 无 20 (5) 安 全 卫 生 居 住 环 境 的 卫 生与安全。 居 住 环 境 的 卫 生与安全。 ? 5.1 环境条件符 合老人生活 卫生与安全。 ? 5.2 卫生条件 陈旧， 安全 仍能保障。 ? 5.3 卫生条件 较差，生 活较不方 便，安全 缺乏保 障。 ? 5.4 居住条件很 差，有明显 居住安全风 险。 评估表参数项目评估表参数项目 参数项目六：重大疾病参数项目六：重大疾病（背景参数）（背景参数） 21 重 大 疾 病 1.医生诊断的 疾病 2.在接受治疗 3.结束治疗 疾病名称 1. 高血压 2. 老年心力衰竭 3. 冠心病 4. 心律失常 5. 慢性支气管炎 6. 肺气肿 7. 肺心病 8. 肺炎 9. 脑血管意外 10. 帕
