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1、1,高级生命支持ACLS 心肺复苏的技术后盾 （依据CPR2010国际新指南）,深圳市急救中心 培训科 赵 伟 医生 二一年十二月,2,一、实施心肺复苏应 遵循的两个基本准则,3,人文医学之伦理准则,由于心肺复苏的对象是人，所以复苏医学不能仅仅局限于纯粹的医疗技术，更是一门人文与伦理科学。在实施CPR的过程中，必须充分体现对人的关怀和尊重，以及对生命高度的珍惜与敬畏。人的生命是最宝贵的、至高无上的，生命只有一次，人死不能复生！,4,医疗急救直接面对病人，“人”字的结构组成，左边一撇代表技术的医学，右边一捺代表人文的医学。医生护士的眼里决不能只有“病”，而没有“病”字后面大写的“人”！因此，从人
2、文意义上来讲，CPR的含义又可诠释为：Care Peoples Revival，翻译成“关爱人类的复活”。下面展示几张图片：,5,多么浩瀚的星球,6,多么神秘的天穹,7,多么旖旎的大地,8,多么美好的人间,9,多么遐艺的生活,10,但多么无奈的人类,11,在生与死之间痛苦挣扎！,12,上面这几张图片天马行空，从天空到大地、从宇宙到人类、从美好到痛苦，生与死的徘徊挣扎，充满深刻的哲学思想，揭示了一个“人文精神”主题 尊重生命、拯救生命，请学好并且做好心肺复苏吧！,13,执行程序之行动准则,不管在何时、何地、何处境下； 不管谁去为谁实施心肺复苏，无论是普遍市民还是医生护士，无论内外妇儿或者医技药房
3、，无论见习医生甚至院士泰斗； 心肺复苏都是从第一个ABCD，即从基础生命支持（BLS）做起！,14,“生存链”是提高心肺复苏成功率的唯一途径,第一环：“及早” 呼救并到达 第二环：“及早” 徒手CPR 第三环：“及早” 电击除颤 第四环：“及早” 高级生命支持 第五环：“及早” 复苏后监护治疗,15,这五个环节环环相扣构成“生存之链条”,早呼救 早CPR 早除颤 早ACLS,16,如果基础生命支持抢救失败，失败的标志就是给了一次 (仅需1次)电击除颤以后，心电图仍然没有恢复窦性心律，则必须立即进入第二个ABCD，由医护专业人员组成的抢救团队实施高级生命支持ACLS！,17,二、ACLS 之心肺
4、复苏标准方法 三阶段CABD四步法,18,最初紧急处置：第一个ABCD (基础生命支持BLS，最为重要),A+C Assessment + Circulation 快速判断后徒手胸外心脏按压 A Airway 徒手开放气道 B Breathing 口对口或面罩人工呼吸 D Defibrillation 体外电击除颤(AED) 如果一次电击失败，则立即转入“第二个ABCD”,19,第二阶段处置：第二个ABCD (高级生命支持ACLS，技术后盾),A Airway 建立人工气道 B Breathing 人工正压通气 C Circulation 持续人工循环 D Druggery 给予复苏药物,20
5、,“A”建立人工气道 气管插管术（称为“金标准”，是 高级生命支持开始的标志和象征！） 氧气面罩（呼吸道畅通的前提下， 仅在第一个ABCD阶段暂时使用） 紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）,21,“B”人工正压通气 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机 有氧供时，每次吹气量400600ml， 即潮气量10 ml/kg 人工呼吸的频率为 810 次/分（患 者有心跳时频率加快为1012次/分）,22,“C” 持续人工循环 整个心肺复苏过程中，应持续做胸外按压(仅电击除颤时例外)，频率至少为100次/分，中断时间不得超过5秒钟 如有条件，可立即实施开胸心脏按压或人工心肺机建
6、立体外循环 气管插管成功后，胸外按压与人工通气不再按30:2的比例交替，各吹其调 直至病人恢复正常的窦性心律,23,“D” 主要指复苏药物 包括复苏药物在内，D一共有三层含义，分别是： D1 Druggery 给予复苏药物 D2 Defibrillation 继续电击除颤 D3 Differential diagnosis 病因诊断与鉴别、对因治疗,24,“D1” 给予复苏药物 根据病人心搏骤停(CA)原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。国际指南共推荐了6种药物，它们是： 肾上腺素（首选，双向选择） 乙胺腆呋酮/利多卡因（心动过速） 异丙肾上腺素/阿托品（心动过缓） 碳酸氢钠（插管成功后才
7、使用）,25,严重心律失常的判断方法,通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断 心律失常可笼统地分为两大类： 快速与缓慢型，应警惕所谓“致死性”心律失常宽大畸形的QRS波、且心率快过100次/分或慢于40次/分,26,正常心电图QRS综合波的图解,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常宽度为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,27,将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，室性早搏的QRS波形态与室性逸搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现：,室性早
8、搏 室性逸搏,28,连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速,逸搏连续三个以上者称逸搏心律,29,复苏药物的适应症,肾上腺素：无论心电图呈一条直线、室性逸搏，还是心室纤颤都应选用；哪怕是室颤，只要有除颤仪，该药可变细小室颤为粗大室颤，大大提高电击除颤的成功率。故能双向选择，属首选用药（尤其青霉素过敏），只要确定CA都应第一优先选用 新指南仍推荐血管加压素作为CPR用药，认为对难治性室颤的疗效可能比肾上腺素好，血管加压素40u肾上腺素1mg,30,乙胺腆呋酮150mg/利多卡因75mg： 静脉注射适用于严重的心动过速，如频发室早、短阵或无脉性室速，甚至室扑室颤，称之为“药物除颤”（但效果较差） 异
9、丙肾上腺素/阿托品1mg： 适用于严重的心动过缓，如病窦、高度AVB甚至室性逸搏，但异丙肾只能静脉点滴 碳酸氢钠： 5%碳酸氢钠100ml静脉点滴，只能纠正代酸，用药不宜积极；等气管插管成功给人工正压通气后才考虑,31,复苏用药的“三不一快” 1）不主张一次大剂量地使用，推荐常规的标准剂量。如肾上腺素1mg/次标准剂量，每隔35分钟可重复给药一次，没有累积总量的限制 2）不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择12种最合适的抗心律失常药物。请注意，所谓“心三联针”或联合呼吸兴奋剂已经被淘汰,32,3）不主张心内注射，这种给药途径早已被淘汰。正确的给药途径应首选大静脉（离心脏越近越好），并可
10、考虑“弹丸式”给药，以加速药物尽快回流到心脏发挥效应；其次可选择气管内给药，在气管插管成功后，通过气管导管注入，但用量要翻1倍，加10ml 生理盐水稀释即可；还可考虑骨髓腔内穿刺给药。心肺复苏时不可以皮下或肌肉注射（惟独使用肾上腺素抢救过敏性休克例外）,33,4）尽快建立静脉通路，并且及早注射复苏药物。开始心肺复苏时，只要现场有护士赶到，即可马上下达第一个口头医嘱：“打开除颤仪，建立静脉通路！”。一旦静脉通路已开通，或者气管插管成功，就应立即给予复苏药物，而不管ABCD进行到哪一步。所以，尽管“D”（电击除颤和复苏药物）是排在第四步的，但并不意味着要最后去做，应该越早越好！,34,“D2” 继
11、续电击除颤,在高级生命支持阶段，只要床旁心电监护证实病人仍然是室颤或无脉性室速，照样可以反复多次的电击除颤，同时采取人工正压通气、注射肾上腺素、纠正电解质和酸碱紊乱等措施，改善心肌供血与供氧，增强心肌的兴奋性、收缩性及传导性，从而提高电击除颤成功率 电击除颤的同时还可配合药物除颤，即利多卡因75mg或乙胺腆呋酮150mg静脉注射，反复交替使用直到除颤成功为止,35,“D3” 病因鉴别诊断,心肺复苏只是对症治疗，而真正有效的根治措施应该是对因治疗、一劳永逸 因此，在CPR的同时，必须进行诊断与鉴别诊断，积极查找引起心搏骤停的原因是什么？把病因尽快找出来才能施行对因治疗、祛除病因甚至围CA期预防
12、引起心脏停搏的原因很多，常见的原因不外乎五大类（每大类又分5种）：,36,（1）重要生命体征极度恶化,体温（T）：体温过高42 或者过低28 脉搏（P）：出现致死性心律失常，如 心动过速200或心动过缓20 次/分 呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病变，出现严重呼吸困难和呼吸衰竭 血压(BP)： 各种原因导致的休克、收 缩压低于 40mmHg，或者高血压危象 瞳孔(AP)： 一大一小、对光反应迟钝,37,（2）机体内环境极度恶化,血容量过低或者过高（水失调）： 过低引起休克，过高则肺水肿或水中毒 血钾过低或者过高（电解质紊乱）： 发生各种致死的室性心动过速或过缓 血H过低或者过高（酸硷失衡）
13、： 严重酸中毒pH7.10或者硷中毒7.55 血氧浓度过低（真/假缺氧）：动脉血 PaO280mmHg、呼吸衰竭60mmHg 血糖浓度过低：2.20 mmol/L,38,（3）心脏本身的严重病变,各种器质性心脏病发展到晚期 冠状动脉或肺动脉血栓梗塞 急性心包填塞（出血或者炎症） 心脏或主动脉穿通伤出血 心脏或主动脉自发性破裂,39,（4）心外脏器的严重病变,颅脑病变，如外伤、卒中、炎症、肿瘤 肺部病变，发生急性或者慢性呼吸衰竭 肝脏病变，发生急性或慢性肝功能衰竭 肾脏病变，发生急性或慢性肾功能衰竭 内分泌危象，肾上腺、胰腺、甲状腺等,40,（5）各种理化生物因素意外,各种严重创伤，尤其头颈胸腹
14、脊柱受伤 非创伤性物理意外，如触电、溺水、异物卡喉、高温中暑、低温冷冻等 非创伤性化学意外，如各种急性中毒 非创伤性生物意外，如各种严重感染 医源性因素，如过敏反应、药物过量、手术和麻醉意外等,41,总结最常见的前三位原因是：,（1）缺血，包括全身缺血与心肌缺血 （2）缺氧，区别真性和假性低氧血症 （3）电解质紊乱，如低血钾或高血钾 所以，在开始CPR时，必须毫无例外地常规抽取病人静脉及动脉血，尽快送检验科做血常规、血生化、酶谱和血气分析，首先确定或除外这三大因素；如果这些因素存在，则立即纠正之！,42,第三阶段处置：第三个ABCD （心肺复苏成功后的进一步治疗）,A Assist 多器官功能
15、支持 B Brain 脑保护与冬眠、促清醒 C Care ICU重症监护 D Diagnosis 确诊并祛除病因 内容已超出复苏医学的范围，故从略,43,心肺脑复苏（CPCR）,早在1985年，美国版CPR指南就提出了“心肺脑复苏(CPCR)”的概念，强调脑复苏（CR）的重要性； 心肺复苏（CPR）必须争分夺秒，在心搏骤停的最初8分钟内进行，方可避免脑死亡，“时间就是大脑”！ CPR只是手段，及时、正确地实施心肺复苏，通过它才能达至CR的成功；只有脑复苏成功了，才是心肺复苏成功的唯一标志和最终目的,44,加强心肺复苏成功后的综合治疗,为2010指南的新增部分，目的是提高在恢复自主循环后收入院的
16、心脏骤停患者的出院存活率，应当通过统一方式实施综合性、结构化、完整、多学科的“心脏骤停后治疗”体系，主要包括： 送入ICU预测和防治多器官功能障碍； 进一步优化心肺功能和重要器官灌注； 亚低温治疗促进中枢神经功能恢复； 识别并治疗急性冠脉综合症（如经皮冠状动脉紧急介入术）和其他可逆的病因,45,特别强调全身亚低温疗法,有充分的证据显示，全身亚低温治疗可以降低组织氧耗、保护细胞、推迟生物学死亡发生，尤其是对脑复苏有利，可以明显提高心肺复苏的出院存活率 因此，新指南进一步强调全身亚低温治疗的重要性，推荐了多种有效方法 只要心跳恢复，就应即刻行亚低温治疗,46,全身亚低温疗法的目标，是将病人体温降低到 3234、并且维持1224小时 衡量病人体温只能用深部温度即食道或者直肠温度、而不是浅
