肘部和前臂复合体Elbow and Forearm Complex中山大学附属第一医院刘鹏 绪论Introduction 骨骼学Osteology 关节学Arthrology 肌肉和关节的相互作用Muscle and Joint Interaction绪论 三块骨头 ：肱骨 Humerus尺骨 Ulna桡骨 Radius 四个联接 ：肱尺关节 Humeroulnar joints肱桡关节 Humeroradial joints近端桡尺关节 Proximal radioulnar joint远端桡尺关节 Distal radioulnar joint 三块骨头 ：肱骨尺骨桡骨 四个联接 ：肱尺关节肱桡关节近端桡尺关节远端桡尺关节osteology骨骼学 肱骨中下段 Mid-to-Distal Humerus 尺骨 Ulna 桡骨 Radius肱骨中下段肱骨中下段的骨性标志Osteologic Features Trochlea including groove and medial and lateral lips 滑车、滑车沟和内侧唇、外侧唇 Coronoid fossa 冠突窝 Capitulum 肱骨小头 Radial fossa 桡窝 Medial and lateral epicondyles内上髁、外上髁 Medial and lateral epicondyles ridges 内侧、外侧髁上嵴 Olecranon fossa鹰嘴窝尺骨的骨性标志 Olecranon process 鹰嘴突 Coronoid process冠突 Trochlear notch and longitudinal cress 滑车切迹和纵嵴 Radial notch 桡切迹 Supinator crest 旋后肌嵴 Tuberosity of the ulna 尺骨粗隆 Ulnar head 尺骨头 Styloid process 茎突桡骨的骨性标志 Radial head 桡骨头 Fovea 关节凹 Bicipital tuberosity 肱二头肌粗隆 Ulnar notch 尺骨切迹 Styloid process 茎突Arthrology关节学关节学 肘关节 Joints of the elbow肱尺关节和肱桡关节的一般特征关节周围联接组织运动学 前臂的关节 Joint of the forearm近端桡尺关节和远端桡尺关节的一般特征关节结构和关节周围连接组织运动学肘关节 肱尺关节和肱桡关节的一般特征 关节周围联接组织 运动学肱尺关节和肱桡关节的一般特征 肘关节由肱尺关节和肱桡关节构成。
屈戍关节 ginglymus或铰链关节 hinged joint 尺骨在屈曲和伸直时有轻微的轴向旋转和侧向运动后，称肘关节为改良的铰链关节 在设计肘关节假体时应注意 “额外的－矢状的 ”附属运动 “extra-sagittal” accessory motions肘关节的骨骼肘关节的骨骼肘关节的骨骼肘关节的韧带肘关节的韧带肘关节的正常 “外翻角 ”Valgus Angle 肘关节屈曲和伸直沿着内－外侧轴旋转 滑车的不对称旋转轴梢偏外上，伸屈肘关节时造成的正常的额状面的角度被称为肘外翻cubitus valgus “提携角 ” carrying angle） 在肘关节完全伸直时，正常的提 携角大约为150 过度肘外翻excessive cubitus valgus：伸肘时肘关节外翻超过 200 肘内翻cubitus varus畸形：前臂外翻可能低于正常，这时前臂偏向中线关节周围的联接组织 关节囊包绕着三个不同的关节：肱尺关节、肱桡关节和近端桡尺关节 内侧副韧带 medial collateral ligament 外侧副韧带 lateral collateral ligament内侧副韧带 前纤维索： 最强和最紧密，起自于肱骨内上髁的前侧，止于尺骨冠突的内侧，稳固关节的作用。
后纤维索 ：附着于肱骨内上髁的后份，并止于鹰嘴内侧缘在肘关节极度屈曲时绷紧 横纤维索 ：横跨于尺骨的鹰嘴至冠突之间，发育较差的对关节无明显的稳固作用外侧副韧带 起自外上髁 桡侧副韧带，扇形展开并入环韧带 外侧（尺侧）副韧带，止于尺骨旋后肌 嵴 ，在肘关节完全屈曲时绷紧 外侧副韧带的所有纤维以及关节囊的后 － 外侧部分均起到对抗内翻方向力量、稳固 肘 关节的作用 肘关节的囊内气压取决于空气容量与空间容量的比值 在关节囊顺应性高或硬度低时，压力最低关 节 囊 内气压在肘关节屈曲 800时最低这是通常所说的关节炎症和水肿病人的 “舒适位置 ” 维持一个肿胀的肘关节于屈曲位可提高其舒适度，但可能造成患者的肘关节屈曲挛缩运动学 Kinematics 肘关节屈曲和伸直的功能性考虑 肱尺关节的关节运动学 肱桡关节的关节运动学 通过前臂骨间膜传到的力 损伤导致肘关节不稳肘关节屈曲和伸直的功能性考虑 肘关节屈曲的生理学功能：拉、提、进食和修饰 肘关节伸直的活动有：投掷、推和取物 肘关节屈曲挛缩多由于 肘 关 节 长 期 固 定 于 屈 曲 位 和 缩短位。
原因：骨折、肘 关 节 炎 症 、 肘 屈 肌 挛 缩 、 肱 三头肌麻痹或肘关节瘢痕等 肘关节最大范围被动活动可达过伸 50到屈曲 1450 日常生活中许多普通的 活 动 仅 限 于 很 小 的 活 动 范 围 ，通常位屈曲 300～ 1300肘关节运动末的丧失仅造成很小的功能缺陷肱尺关节的关节运动学 肱尺关节是尺骨滑车切迹围绕肱骨滑车形成的关节 类似于球－窝关节 基本上在矢状面上运动 完全伸展，要求皮肤、屈肌群、前侧关节囊和内侧副韧带前纤维具有良好的可伸展性 伸展时，大部分内侧副韧带前纤维、前侧关节囊，以及屈肘肌群特别是肱二头肌腱所增加的张力将稳固肱尺关节 鹰嘴突突起的尖端楔入鹰嘴窝围绕鹰嘴窝过度异位的骨折结构会限制被动伸展 在肱尺关节屈曲时，滑车切迹的凹面在滑车凸面上滚动和滑动 肘关节充分被动屈曲需要关节囊后侧、伸肘肌群、尺神经，以及副韧带，特别是内侧副韧带的后侧纤维易于被拉长肱桡关节的关节运动学 肱桡关节是一个位于杯状桡骨 关节凹和圆形肱骨小头之间的关节 在完全伸直位，肱桡关节几乎 没有任何接触在主动伸直时，肌肉收缩将桡骨 关节凹拉向小头。
屈曲和伸直的关节力学包括桡 骨关节凹沿着肱骨小头滚动和滑动 肱桡关节对肘关节的结构稳定性小 肱桡关节提供了重要的对抗肘关节外翻力的骨性阻抗通过前臂骨间膜传导的力 前臂骨间膜的大部分纤维的方 向 是从桡骨斜向远端方向 一些纤维束垂直于骨间膜，保持纤维的方向 斜索起自于尺骨粗隆的外侧，止于肱二头肌粗隆的远端 骨间膜的功能与上肢力传导相关 承重的大约 80％的压力通过腕关节外侧的腕骨和桡骨到达前臂 20％的压力在 “尺腕部 ”通过内侧腕骨和尺骨部分向近侧方向的力从桡骨通过骨间膜传到尺骨 这个力学原理允许在腕部到肘部的压力经由肱尺关节分担，从而减小必须通过有限关节面的肱桡关节的力量 在近端和远端桡尺关节，垂直组织还可从桡骨到尺骨传导部分压力 大部分肘屈肌，以及实际上所有主要的旋后肌和旋前肌，远端都附着于桡骨 肌肉收缩可将桡骨拉近肱桡关节 骨间膜将作用与桡骨的部分肌肉力量传导到尺骨允许两个关节 “分担 ”这些压力的机理减少了每个单关节长期的磨损和撕裂 丧失了这些机制的完整性可能导致关节退化和骨关节炎 伸直肘关节提一个重箱子造成的分力几乎完全通过桡骨。
桡骨远端上的拉力不是紧张骨间膜，而是松弛骨间膜，因此，需要其它组织，如斜索和环韧带来承受负重通常握紧时肱二头肌或其它肌肉收缩，能帮助拉起肱骨和重物靠近肱桡关节 用前臂支撑重物于肩关节水平，如侍者拿一托盘食物，重量向近端通过桡骨，在这里骨间膜能帮助分散重量，使其更平滑地通过前臂损伤导致肘关节不稳 肘关节侧副韧带的损伤可导致明显的肘关节不稳 通常在坠落时，肘关节完全伸直时遭受一个激烈的外翻力 ， 使内侧副韧带易于受伤如果关节被迫过伸，前侧关节囊可能受累 内侧副韧带也易于在不负重的肘外翻力的作用下受限，如投篮和打排球 在许多肘关节损伤的病例中，尺骨滑车切迹可在肱骨滑车后脱位前臂的关节 近端桡尺关节和远端桡尺关节的一般特征 关节结构和关节周围连接组织 运动学近端和远端桡尺关节的一般特征 桡骨和尺骨由骨间膜和近端、远端桡尺关节连在一起 关节位于前臂的两端，允许前臂进行旋前和旋后的旋转活动 前臂的旋转轴是从桡骨头延伸到尺骨头 旋前和旋后允许手独立 “旋转 ”而不需尺骨或桡骨旋转 前臂完全旋后，尺骨和桡骨相互平行在旋前时，前臂复合体远端部位旋转并跨越尺骨。
尺骨通过肱尺关节稳固地附着在肱骨上，在旋前和旋后运动时保持不动的 尺骨提供了一个坚固的连接，这是桡骨、腕和手的支点在旋后和旋前运动中，尺骨仅仅发生轻微的运动在主动旋前和旋后运动中，尺骨趋向于在额状面的轻微旋转；旋前时外展（外翻）以及旋后时内收（内翻）关节结构和周围连接组织 近端桡尺关节 远端桡尺关节 尺腕复合体简介近端桡尺关节 近端桡尺关节、肱尺关节 和肱桡关节共用关节囊 一个由尺骨桡切迹和环韧 带构成的纤维－骨性环将桡 骨头拉向近端尺骨 环韧带附着于尺骨桡切迹两侧内侧面衬着软骨以减小桡骨头旋前和旋后时的摩擦力 韧带外表面接受肘关节囊、桡侧副韧带和旋后肌的附着 方形韧带短而结实，起自尺骨桡切迹下方并附着于桡骨颈的内侧表面 是近端桡尺关节囊的结构支持Pulled elbow syndrome牵拉肘综合征远端桡尺关节 由尺骨头位于桡骨的尺骨切迹的浅凹中，及关节盘的近端表面构成 在旋前和旋后时稳定前臂的远端 关节盘亦称三角形的纤维软骨外侧附着于桡骨的尺骨切迹的末缘，尖端在内侧附着于尺骨头的压迹和茎突，前侧和后侧缘延续于掌侧（前侧）和背侧（后侧）桡尺关节囊韧带。
近侧表面沿着附着的关节囊韧带，将尺骨拉向桡骨的尺骨切迹尺－腕复合体 三角纤维软骨复合体 占据尺骨远端和尺侧腕骨之间的大部分空间 许多腕部韧带，如尺侧副韧带被包括在该复合体内 初步稳定远端桡尺关节 的 作 用 ， 在 旋 前 和 旋 后 运 动 中特别重要 尺－腕复合体的撕裂和 拉 伤 ， 特 别 是 关 节 盘 的 损 伤 ，可造成远端桡尺关节完 全 脱 位 或 不 稳 使 其 在 旋 前 和旋后、及腕部运动时，出现疼痛和活动困难远端桡尺关节的稳定结构 尺－腕复合体 Ulnocarpal complex（三角纤维软骨复合体 triangular fibrocartilagecomplex） 关节囊 Joint capsule 旋前方肌 Prona。