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1、紧急人工气道,深圳市福田区中医院急诊科 贾院春,一、概述,所有急危重症均与呼吸功能相关，急救中危急事件发生率很高，是危重病人的重要死亡原因，在美国危重病人中每年有约34%因呼吸衰竭而接受机械通气治疗，其人数高达50万之多。,人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一，也是急诊科必须掌握的重要技术之一。在紧急情况下，能否对病人的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，常常直接关系着病人的危安。,急诊所面临的呼吸急症,来源呼吸系统本身的急症： 哮喘、COPD、重症肺炎、气胸、肺栓塞、ARDS、气道异物、气道及肺的创伤等。 来源呼吸系统以外的呼吸急症： 心脑血管疾病、肿瘤、代谢性疾病、中
2、毒、严重感染、妊娠、神经肌肉疾病等,二、与气道管理的相关解剖学,上呼吸道,气道不规则 结构变异大 与消化道共同入口 软组织多，血管丰富 最常见的气道梗阻部位,鼻中隔有35%的成人偏曲，使鼻腔狭窄,咽腔由鼻咽、口咽、喉咽组成 咽腔3个生理性弯曲段 鼻腔弯曲 鼻咽弯曲 口咽弯曲 咽腔是以肌肉为主的不规则肌性管道是气道梗阻的主要原因,三、人工气道的概念与范畴,人工气道的概念,人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。 通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。,紧急人工气道的范畴,在建立确定性人工气道前处理气道急症。
3、运用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。 气管插管 气管切开,人工气道的分类,确定性人工气道 指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用的人工气道 非确定性人工气道 具有不可靠，易变的特点，多以临时应用为主，但简便易实施，快捷。,按人工气道所处的位置分： 上人工气道非确定性 下人工气道确定性 按是否创伤分： 有创人工气道 无创人工气道,四、人工气道建立的方法,尽管建立人工气道的方法很多，但仍无一种方法能够迅速有效的改善通气 急救人员必须掌握多种建立人工气道技术以应对不同情况下的气道紧急事件 急救人员必须掌握各种人工气道技术的适应症，并有能力在危急的情形下作出正确而迅速的选择,(一)
4、 初级人工气道技术,徒手开放气道技术 咽通气道技术 面罩加压通气技术 喉罩通气技术 食道-气管联合导管通气技术,徒手开放气道技术是气道管理的最基本技术，具有简便、快捷、持续时间短、占有人力、效果不确定的特点。急救人员必须经常的训练才能取得良好的疗效。,1. 徒手开放气道技术,仰头抬颏法,仰头抬颈法,托下颌法 单纯托起下颌,舌-颌上举法,仰头抬颏法 91%气道开放 仰头托下颌法 78% 有效 仰头抬颈法 39% 有效 单纯托起下颌 效果最差 舌-颌上举法 效果最好,2. 咽通气道技术,咽通气道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工长时间托下颌的疲劳，多用于暂不需要气
5、管插管的病人。 按管道插入途径的不同分为： 鼻咽通气道 口咽通气道,口咽通气道,维持上呼吸道通畅(将舌根部及会厌提起) 用作牙垫 其他:协助口咽部吸引、密闭面罩,口咽通气道适应症,上呼吸道完全或不完全梗阻 癫痫发作或痉挛性抽搐者 呼吸道分泌物过多的肥胖者 无牙颌患者需面罩通气者 全麻患者，仍有麻醉性药物残留者 颈椎骨折或失稳者,缺点： 对咽喉刺激大，清醒难使用 长时间张口，口腔护理难度大 少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良,门齿至下颌角,选择合适的长度,口咽管开放气道不正常放置,太短,阻塞气道,进入食道,鼻咽通气道,适应症,张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折 口腔感染、全口义齿、无牙颌 昏
6、迷及癫痫者 禁忌症 颅底骨折、脑脊液漏 鼻息肉、严重阻塞性鼻炎 出凝血障碍,带气囊口咽通气管COPA,1990年由Greenberg首次报道用于麻醉和复苏病人 可连接球囊或呼吸机进行通气 操作简单，不用太多的训练即可使用 可出现胃胀气，返流，通气压20cmH2O 经常检查通气效果 不宜头颈部活动,Adjuvant to fiberoptic tracheal intubation,Uezono S et al; Anesthesiology 1998; 88: 1677 Greenberg 395,其他咽通气道,PAXPRESS通气道 在通气管远端设计了一个三角形封闭片， 封闭食道入口 KIN
7、G氏喉通气道 由口咽套囊、食道套囊、通气管和胃引 流管组成 船式口咽通气道 采用槽状可变形软塑料封闭咽部，不 带充气套囊 Cobra PLA通气道 通气管带有套囊，封闭咽部，末端用软 材料制作，具有通气缝,3. 面罩加压通气技术,避免直接接触患者的口鼻 可补充给氧 若有单向活瓣，可避免暴露于呼出气中 易于教学 提供有效的给氧与通气 比口对口呼吸更易于接受,口对面罩通气,单人从旁侧操作 胸外按压和人工呼吸时易于兼顾 仰头举颏手法,球囊面罩装置通气,面罩通气有效性的判断,双手的感觉：左手感觉气流在口腔和咽部的振动，右手感觉球囊的张力。 听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸音 CO2监测仪看到波动曲线 SP
8、O295%,4. 喉罩通气技术 （laryngeal mask airway，LMA）,1983年，Dr Brain成功地对一名114Kg施行腹腔镜手术插管困难的男性病人应用了喉罩。 喉罩的特点：方便快速、置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少，特别使用于插管不熟练者。,LMA即可以用于自主通气，又可以用于控制通气，广泛地用于心肺复苏和院外现场急救、临床麻醉、困难呼吸道建立等 1991年美国麻醉医生协会（ASA）建议“当不能插管，不能通气时将LMA用于气道急救”。 在1993年，喉罩被ASA困难气道课题组收入困难气道处理操作指南。,ASA规则中LMA应用四个方面, 在清醒病人辅助
9、气管插管； 在择期手术中作为一个确切的气道； 在麻醉病人辅助气管插管； 在急诊建立临时气道情况下辅助气管插管,可解决的临床常见气道困难病例,1) 肢端肥大症； 2) 强直性脊柱炎； 3) 类风湿性关节炎； 4) 产科插管困难； 5) 硬纤支镜检查失败； 6) 下颌骨折； 7) 颞下颌关节疾病； 8) 张口受限（但不小于10mm）,9) 小颚； 10) 颈挛缩/颈椎强直； 11) 后纵韧带骨化； 12) 脊髓肿瘤； 13) 特雷彻科林综合征(下颌与面骨发育不全)； 14) 罗宾序列征（原发缺陷-早期下颌发育不良） 15) 颈部不稳。,喉罩的分类,普通型LMA（standard Laryngeal
10、 airway，LMAS）第一代 由通气管、杓状罩囊、栅栏和充气囊组成。 插管型喉罩（intubating LMA-Fastrach，ILMA） 第二代 引流型喉罩（LMAProseal, LMAP） 第三代，,喉罩的操作方法,喉罩通气道的缺点,漏气 反流和误吸 位置不当或移位堵塞气管口 咽喉疼痛和损伤,5. 食道-气管联合导管通气（ETC）,1986年Frass设计了食管气管联合导管 并将其应用于急救中，目前ETC在急救紧急建立气道中发挥了重要的作用。 是在食道封闭型通气道基础上发展而来，其特点是无论插入食道还是气管均能建立人工气道，是一种专门为抢救危重患者而设计的插管器具,Advanced
11、 Airway Devices 高级气道设备,Esophageal-tracheal Combitube 食道-气管两腔管,A = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B C = tracheal tube; ventilation through open end if proximal end inserted in trachea D = pharyngeal cuff; inflated through catheter = E F = esophageal cuff; infla
12、ted through catheter = G H = teeth marker; blindly insert Combitube until marker is at level of teeth,Distal End,Proximal End,B,D,E,F,G,H,A,C,联合导管应用特点,不受现场空间条件的限制 各类气管插管困难者 操作简捷迅速多在10秒钟内完成 颈部严重创伤 饱食或消化道大出血者建立气道 复苏中快速建立气道，对心脏按压无影响,无论进入食道还是气管均可以进行通气， 广泛的应用于院前急救及困难插管。,（二）高级人工气道技术,各种类型的气管插管 气管切开 环甲膜穿刺,气
13、管内插管（endotracheal intubation） 是通过口腔或鼻腔 经喉把特制的气管 导管插入气管内。,气管插管目的,保持上呼吸道通畅 进行机械正压通气 防止胃内容物误吸入呼吸道 对气管、支气管树进行吸引，以清除分泌物,气管插管的评估,优点： 防止异物吸入气道 提供稳定潮气量及高 浓度氧 便于气管与支气管吸引 备选给药途经 预防胃膨胀 更好的胸外按压,并发症 损伤牙、舌、唇、粘膜、声门、气管 插入食管 呕吐和吸入性疾病 高血压和心律失常 气管食管瘘 失败导致死亡,紧急气管插管指征,气道保护功能。 通气和氧合是否正常 预期的临床进程,插管器械准备：,呼吸囊及面罩、开口器、喉镜、 导管、
14、导丝、Magill插管钳石蜡油、 纱布、牙垫、注射器、固定胶布,插管前准备,导管选择 气囊检查 导丝安放 导管涂布石蜡油 喉镜片选择 灯光亮度检查,病人的准备,去除口腔异物（包括假牙）、 吸除分泌物 去枕平卧 开放气道,气管切开 （经 皮 式 气 管 切 开）,相对于传统气管切开术的优点,创伤小，操作迅速。 感染少。 手术切口美观。 急诊医护人员可控制整个过程,导丝扩张钳技术（GWDF） guide wire dilating forceps,所用器械为一次性Portex成套器械 手术刀片 穿刺套管针 注射器 导丝 扩张器 特制的尖端带孔的气管扩张钳 气管套管,保证肺的通气和氧合， 气道开放，
15、气管保护 清除分泌物，防止肺部感染,气道管理的基本目的,需气道管理的急危重病症,深度昏迷 呼吸衰竭 呼吸停止 心跳骤停 严重气道痉挛 气道异物梗阻 误吸或有误吸危险,意外拔管 大量难以控制的上呼吸道出血 急性上呼吸道梗阻 颅脑及颈部外伤 镇静剂或麻醉剂作用,气道管理紧急程度的评估,按病情的紧急程度,立即进行呼吸道控制：即刻开始开放气道、彻底吸引、球囊面罩通气给氧、快速气管插管。 紧急呼吸道控制：呼吸窘迫、深度昏迷、头颅外伤,急需呼吸道控制：烧伤、面部损伤、颈部巨大血肿胸壁的创伤等。 择期性呼吸道控制：手术、肺部感染、心衰等,按呼吸功能障碍高度危险度,头部外伤：尤其是出现意识恶化者 长时间转运的烧伤病人、需要液体复苏的、既往有心肺疾病的。 胸部和颌面部创伤的病人。 既往有肺部疾病，大于50岁的严重创伤者 血气分析：pH7.25,PaO2/FiO2200，SvO220%。,气道管理的疗效观察,神志是否清楚，紫绀是否减轻 呼吸、心率、血压是否满意 两肺呼吸音是否对称和清晰 血气指标是否达到治疗要求 是否出现新的并发症 各管道、通气设备是否稳定可靠,谢谢！,
