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1、慢性肾衰病人铁剂的临床应用,CKD贫血的原因,2,贫血,感染,营养不良,用药,炎症,失血,手术,维生素缺乏,恶性肿瘤/ 化疗,EPO缺乏,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2006;47(Suppl 3):S11-S146; Alleyne M, Horne MK, Miller JL. Am J Med. 2008;121:943-948.; Weiss, G. and L. T. Goodnough (2005). “Anemia of chronic disease.“ N Engl J Med 352(10): 1011-23,铁
2、缺乏,慢性肾衰与缺铁,缺铁是CRF病人贫血的重要原因，也是EPO治疗反应低下的主要原因 国内CRF病人77.6%（n=460）存在缺铁 中华内科杂志 2000年6：380 纠正缺铁是CRF贫血治疗的重要环节,4,CKD贫血的不良后果,增加死亡率的风险1 增加住院天数2,3 疲劳、头晕、心跳加快、呼吸急促4,5 生活质量低下5,6,1Harnett JD et al. Am J Kidney Dis. 1995 Apr;25(4 Suppl 1):S3-7. 2Churchill DN et al. Clin Nephrol. 1995 Mar;43(3):184-8. 3Powe NR et
3、al. J Am Soc Nephrol. 1994 Jan;4(7):1455-65. 4Lim VS. Am J Kidney Dis. 1991 Oct;18(4 Suppl 1):34-7. 5Pickett JL et al. Am J Kidney Dis. 1999 Jun;33(6):1122-30. 6Evans RW et al. JAMA. 1990 Feb 9;263(6):825-30.,CKD贫血的心血管危险因素,心血管的不良反应1 433个ESRD病人中，有31%患有心脏衰竭 74%的病人患有左心室肥厚 是ESRD病人死亡的主要因素 慢性心衰的早期预警信号2 病人
4、的认知能力和生活质量下降3 增加心绞痛、心肌梗塞和短暂心肌缺血等情况的发生4 左心室肥厚5,6,7,1、Foley RN et al. Kidney Int. 1995 Jan;47(1):186-92. 2、Harnett JD et al. Am J Kidney Dis. 1995 Apr;25(4 Suppl 1):S3-7. 3、Ludwig H et al. Semin Oncol. 2001 Apr;28(2 Suppl 8):7-14. 4、Cella D. Oncology (Huntingt). 2002 Sep;16(9 Suppl 10):125-32. 5、Felln
5、er SK et al. Kidney Int. 1993 Dec;44(6):1309-15. 6、Cannella G et al. Nephrol Dial Transplant. 1991;6(1):31-7. 7、Sikole A et al. Artif Organs. 1993 Dec;17(12):977-84.,CKD贫血的心血管危险因素,心血管的不良反应1 433个ESRD病人中，有31%患有心脏衰竭 74%的病人患有左心室肥厚 是ESRD病人死亡的主要因素 慢性心衰的早期预警信号2 病人的认知能力和生活质量下降3 增加心绞痛、心肌梗塞和短暂心肌缺血等情况的发生4 左心室肥
6、厚5,6,7,1、Foley RN et al. Kidney Int. 1995 Jan;47(1):186-92. 2、Harnett JD et al. Am J Kidney Dis. 1995 Apr;25(4 Suppl 1):S3-7. 3、Ludwig H et al. Semin Oncol. 2001 Apr;28(2 Suppl 8):7-14. 4、Cella D. Oncology (Huntingt). 2002 Sep;16(9 Suppl 10):125-32. 5、Fellner SK et al. Kidney Int. 1993 Dec;44(6):130
7、9-15. 6、Cannella G et al. Nephrol Dial Transplant. 1991;6(1):31-7. 7、Sikole A et al. Artif Organs. 1993 Dec;17(12):977-84.,铁剂在体内的吸收过程,十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收位. 吸收的前提是可溶状态的铁 与配体结合形成复合物.,主要通过转铁蛋白（铁与1球蛋白结合而成）。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力约8天 转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋白受体 结合，使铁转入细胞内的线粒体中，供Hb合成. 释铁后的转铁蛋白回到血浆中，发挥运 送铁的作用. 铁的转运与血PH、
8、转铁蛋白饱和度等有关.,铁的转运,铁以铁蛋白（主要）和含铁血黄素 （次要）的形式贮存于体内 机体以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式 将所含铁排出体外，每天约排出1mg。,铁的贮存与排泄,如何监测缺铁？,健康成人体内含铁总量为3-4.5克 65%（约2-3克）组成血红蛋白 5%(约0.15-0.23克)在肌红蛋白和各种酶中 30%（约1-1.5克）为贮存铁,提示缺铁的标准,1.血清铁蛋白（SF）小于200ug/L 2.转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20% 3.低色素性红细胞占全部红细胞的 百分比10% 绝对性缺铁：符合上述3个标准 功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常 或升高，但转铁蛋白饱和度下降.,补铁
9、希望达到的靶目标,血清铁蛋白：200-500ug/L 转铁蛋白饱和度:30-50%(不应大于50%) 低色素性红细胞%小于:2.5%,本中心2013年第四季度指标监测结果,指标达标率过低,CRF时缺铁的特点,发生率高，EPO使用后缺铁更突出。 CRF患者胃肠道功能障碍，口服铁 剂吸收、利用差。 CRF患者常合并酸中毒，铁的转运 功能低下。 铁的储存可以正常，甚至偏高。 本中心老年患者较多，服药不规律,肾性贫血的治疗,给予足量的EPO 肾性贫血治疗的主要措施 EPO治疗成功与否，主要依赖于是否充分补充铁满足骨髓造血反应的需要 补充铁剂 在EPO的刺激下，向骨髓提供铁成为红细胞生成的限速步骤 充分
10、补充铁剂对取得EPO疗效最优化至关重要,EPO + 铁剂 = 疗效的保证,2006年美国国家肾脏基金会KDOQI指南推荐,对于HD-CKD患者，最佳铁剂给药方式为静脉 对于ND-CKD或PD-CKD患者，口服和静脉均可 在应用右旋糖酐铁时，需要准备复苏药品以及专业人员 对过敏反应进行评估和救治,2006 KDOQI Clinical Practice Guideline,17,补铁的策略(K-DIGO2012),1. 成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗: 出现以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗(或CKD非透析患者可尝试1-3月口服铁剂治疗)： 不使用ESA的前提下期望使Hb浓度升高 TSA
11、T 30%并且铁蛋白500ng/ml(500ug/l) 取决于患者的症状和总体临床目标，包 括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症 状的改善。,2. 成人CKD贫血患者应用ESA治疗，未接受过铁剂治疗: 建议尝试静脉铁剂治疗（或CKD非透析患者或可1-3月口服铁剂治疗），以下情况为前提： 期望Hb浓度增加或减少ESA剂量 TSAT30%和铁蛋白500ng/ml(500ug/l) 取决于患者的症状和总体临床目标，包 括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症 状的改善和其他原因导致的ESA无反应,18,补铁的策略,游离铁离子浓度=胃肠道副反应=患者治疗的耐受性差,大部分口服铁剂治疗存在的问题,20,
12、理想口服铁剂的标准,H. C. Heinrich, 1969 年 瑞 士 缺 铁 性 疾 病 会 议,具有与硫酸亚铁相同的吸收率 服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色 对胃肠粘膜无腐蚀性 进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在 无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用 无毒或相对无毒,21,力蜚能是目前口服铁剂中的理想选择,+表示符合，#表示不确定,血磷达标率 （2.5-4.5mg/dl),有进步，但仍任重道远,高磷血症的治疗策略,临床上常用的三种治疗策略包括1 ： 控制饮食磷摄入（800-1000mg/天） 充分透析，清除体内蓄积的磷 磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收） 限磷饮食及透
13、析治疗不足以控制血磷水平，尤其对于CKD 5 期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水平2,3,Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365. Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914. Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532.,理想的磷结合剂,对磷有高度的结合力， 不影响钙和PTH水平的调节， 不会被肠道吸收， 没有毒性， 不通过肾脏代谢， 给药方案简单，易于患者服用， 价格低廉。,福
14、斯利诺磷结合力最强,与其他磷结合剂相比，福斯利诺磷结合力最强,该研究荟萃大量体内体外研究，以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力。,Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.,福斯利诺用药片数最少，增加患者依从性,Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.,与其他磷结合剂相比，结合相同剂量的磷，福斯利诺用药片数最少,体内研究显示，1g碳酸钙或醋酸钙能结合45mg磷，1g碳酸镧能结合135mg磷，1g碳酸司维拉姆能结合26mg磷,*根据磷结合剂能结合血液透析患
15、者每天体内增加的磷约200mg计算,福斯利诺快速降磷，疗效持久稳定,多中心、随机对照研究，共入组800例血磷1.80mmol/L(5.58mg/dl) 的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。,Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(2):c61-c71.,福斯利诺安全性值得信赖,1.Persy VP, et al. Semin Dial. 2006;19:195-199. 2.Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2008;110(1):c15-c23. 3.Hutchison A, et al. Nephron Clin Pract. 2005;100(1);C8-c19.,谢 谢,
