外科重症监测治疗与复苏.ppt

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1、第八章,重症监测治疗 与复苏 危重病医学教研室 赵文静,概述:,重症监测治疗室 intensive care unit，ICU 危重病医学 critical care medicine,第一节,重症监测治疗,ICU的设置与管理：,ICU床位与医院的总床位有关36 建立位置： ICU分类： 专科ICU、综合ICU、部分综合ICU ICU的管理： 医师、护士、呼吸治疗师、工程师等,ICU的工作内容：,严密监测，收集临床资料 对临床治疗进行综合分析、作出正确诊断 发现和预测重症病人的病情变化、发展趋势 积极治疗，防止并发症 进行支持治疗 衡量治疗效果及预后,监 测,循环系统：,心电图： 心率、心律失

2、常、心肌缺血的判断 血流动力学监测的意义 PCWP：升高、降低 外周血管阻力（TPR）： 200kPa.s/L；100 kPa.s/L CI：升高、降低,呼吸系统：,主要监测：通气功能、氧合功能、呼吸机械功能,氧疗：,定义：借助于提高吸入气中氧分压，纠正或缓解缺氧状态的方法称为氧疗。,低氧与低氧血症：,低氧：氧供应与消耗间不平衡， 组织细胞代谢处于乏氧状态。 低氧血症：PaO2低于60mmHg。,低氧的原因：,氧总量=1.34*Hb*SaO2+0.0031*PaO2 氧运输量=氧总量*CO 造成低氧的原因有： 动脉血氧合不全； 血液运载氧的能力不全； 组织细胞处氧释放障碍； 器官氧耗量过大。,

3、氧疗的方法：,高流量吸氧 低流量系统：所提供的气流量不能满足病人吸气总量，吸氧的同时吸入一定的空气 常用方法：鼻导管、面罩、带气囊面罩,机械通气的应用：,呼吸衰竭：氧合障碍、通气功能障碍,氧疗、呼吸支持 肺部物理治疗 PEEP,机械通气,肺泡通气量(VT ) FRC (使VT接近 Vdef) 肺泡过度扩张 容积伤,导致VILI的机制1容积伤:,有效肺容积降低,高气道压,气压伤,PIP、Pplat、 平均PAW、PEEP,导致VILI的机制2气压伤：,正常肺泡 病变肺泡 正常与病变肺泡中PAW与肺泡容积的变化,导致VILI的机制3高剪切力：,胸部物理治疗：,胸部物理治疗： 维护呼吸道卫生、辅助气

4、道内分泌物排出、预防肺不张 方法： 体位引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽、 呼吸功能锻炼,其他监测：,肾功能的监测与保护 水电解质和酸碱平衡的调控 营养支持,病情的评估,概述：,ICU病人收治： 经过严密监测和积极治疗后有可能恢复 病情简单分级： 1级：无需经常观察病情及有创性监测 2级：生理功能不稳定，需严密监测 3级：随时可能发生危险，必须进行有创 监测级加强护理 4级：必须进行复杂的监测和特殊治疗,治疗干预评分系统（TISS） Therapeutic intervention scoring system：,特点：根据病人所需采用监测、治疗、护理和诊断措施进行评分 病情越重，监测治疗及监测

5、措施越多，TISS评分越高 缺点：未考虑病人的年龄、既往健康状况,急性生理及慢性健康评估系统：,Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE 包括：急性生理改变和慢性健康状况,第二节,心肺脑复苏,概述：,心搏骤停（cardiac arrest）： 急性原因、心脏突然丧失有效的排血功能 而致循环和呼吸停顿的病理生理状态。 心肺复苏（CPR）： cardiopulmonary resuscritation 心肺脑复苏（CPCR） ： cardiopulmonary cerebral resuscitation 心肺脑复苏的关键：时间,

6、原因：,心室纤颤(VF) ventricular fibrillation 心搏停止（AS）或称心室停顿 asystole， ventricular standstill 心电机械分离（EMD） electric mechanical dissociation,类型：,诊断:快和准,原来清醒的病人神志突然丧失， 呼之不应； 确认大动脉（颈动脉和股动脉） 搏动消失； 自主呼吸在挣扎一两次后随即停止； 瞳孔散大，对光反射消失。,生存链,尽早呼救 尽早CPR 尽早除颤（AED） 尽早ACLS,心肺复苏基本生命支持:,基本生命支持（basic life support，BLS）又称初步生命急救或现场急

7、救，是决定复苏成败的关键。 A（airway）呼吸道通畅； B（breathing）人工呼吸； C（circulation）循环支持，,保持呼吸道通畅：,清洁呼吸道 仰头抬颏法 抬高程度以患者唇齿未完全闭合为限。 托颌手法 对怀疑有颈部损伤的患者，为避免进一步损伤脊髓，应只采取托颌动作，而不配合使头后仰或转动的其它手法。 仰头抬颈法 此种手法禁用于头、颈部外伤者。,清除气道分泌物：,仰头抬颏法：,托下颌法：,实施人工呼吸:,口对口（鼻）人工呼吸 适用于医院前和医院中未作气管插管的病人。 机制： 正常人呼出气: 氧浓度为16-18，CO2浓度为2-4， 可使病人的PaO2达75-85mmHg P

8、aCO2仅30-40mmHg 气管插管和机械通气,评估呼吸：,口对口人工呼吸：,口对鼻呼吸：,小儿口对口鼻呼吸：,建立人工循环：,方法： 心前区叩击法： 室颤早期叩击有可能消除室颤或恢复窦性节律; 室速，叩击有可能使之恢复正常心律。 有脉搏者决不能使用此法，否则可能使病情恶化。 胸外心脏按压术（external chest compression，ECC）：,胸外心脏按压术: 心脏复苏首选方法,方法：一人操作、二人操作； 频率100次/min。 可能机制： “心泵机制” 、“胸泵机制” 近来发现： 心跳骤停的早期，心泵机制占主导地位，但是随着缺血时间的延长，胸泵机制逐渐占主导地位。在儿童因胸廓

9、的解剖特点，心泵机制占主导地位。,静脉血被动吸回心脏,胸外按压,二尖瓣 三尖瓣,前向血流,放松,心泵机制,主瓣 肺瓣,关闭,开放,心腔,按压,胸腔内,静脉关闭 动脉开放,前向血流,放松,静脉管腔开放,静脉,心脏,血液,主动脉瓣,胸泵机制,血液,定 位（,A,),定 位（,B,),定 位（,C,),胸外按压定位,开胸心脏按压术 （open chest cardiac compression，OCC）,适应征： 胸廓严重畸形而影响胸外按压效果者； 脊柱畸形而影响躯干平放者； 心包压塞； 严重肺气肿、桶状胸、胸部损伤者 正在进行开胸手术者； 心肌裂开者、室壁瘤、心内肿瘤、瓣膜病，有较大分流和肺高压的

10、先天性心脏病； 胸外电除颤失败者、胸外按压510min无效者。,心肺复苏有效的指标：,按压时可触及大动脉搏动 眼球活动，瞳孔逐渐缩小，对光反应出现； 面色、口唇及甲床由苍白或发绀逐渐变为红色 吞咽反射或咳嗽反射恢复； 自主呼吸恢复、自主心跳恢复。 上述现象不一定全部表现出来，只要有一种存在即为复苏有效。,心肺复苏无效的原因：,心脏按压操作不当：部位、用力、频率 人工呼吸效果不佳：气道阻塞、吹气量 人工呼吸与心脏按压的比例不适当； 导致心搏呼吸骤停的原因未去除； 心跳停止的时间太长。,心肺复苏的并发症：,损伤： 骨折、气胸、血胸； 大血管破裂、胸腔脏器、腹腔脏器损伤； 原因： 心肺复苏操作不当。

11、 注意： 严格正确操作，避免并发症。,停止心肺复苏的指征：,心肺复苏不能随意中断，但也不应无休止地进行。 停止指征： 已恢复有效心搏但尚未恢复自主呼吸 人工呼吸 心跳与呼吸均恢复满意 无继续进行心肺复苏的必要 已发生脑死亡 终止心肺复苏。,高级生命支持,（advanced life support，ALS） 基础生命支持的延续， 是在BLS的基础上进行的后期复苏处理。,维护呼吸功能：,呼吸道的管理： 气管插管：经口、经鼻和经气管切开口处 气管切开： 适应证：昏迷超过72h、痰液潴留需经常吸引； 呼吸道不通畅、气管插管超过72h。 优点：便于清除分泌物、保持呼吸道通畅； 减少无效腔、呼吸阻力、便

12、于口腔护理。 缺点：感染。 机械通气：维持PaO280mmHg、PaCO22535mmHg、,稳定循环功能：,寻找原因，及时纠正。 生命体征监测,复苏所用的药物：,种类： 激发心脏跳动并增强心肌收缩力的药物： 肾上腺素、血管加压素 防治心律失常的药物： 利多卡因：治疗室性期前收缩、室性心动过 速和室颤的首选药物 调整急性酸碱失衡的药物：碳酸氢钠 复苏时给药务必做到迅速准确。 给药途径：,脑复苏（cerebral resuscitation） ： 复苏成败的关键,要求： 尽量缩短脑循环停止的绝对时间； 确实有效的治疗措施，为脑复苏创造良好的生理环境； 在降低颅内压、脑代谢及改善脑循环的基础上，采

13、取特异性脑复苏措施阻止或打断病理生的理进程，促进脑功能恢复。,非特异性治疗措施：,施行有效的CPR，缩短脑循环停止的绝对时间 维持良好的颅外环境： 巩固循环功能，纠正酸中毒 呼吸支持治疗、维持体液平衡、补充营养 维持良好的颅内环境： 增加脑血流、改善脑氧供： 提高脑灌注压、改善脑微循环； 提高血氧浓度、控制高血糖； 防止脑缺血后体温升高,特异性脑复苏措施：,低温脱水综合治疗 实施时注意 及早降温、足够降温； 降温及与脱水同步进行； 降温过程必须平顺，避免寒颤反应； 调控血管张力、血压、呼吸和酸碱状态及防治并发症。,药物治疗措施：,巴比妥类药物： 特异性拮抗剂的治疗 兴奋性氨基酸拮抗剂： Ca2

14、+通道阻滞药： 自由基清除剂： 改善微循环药物： 肾上腺糖皮质激素： 高压氧治疗：,脑复苏的结局：,根据GlasgowPittsburg总体情况分为5个等级： 1级脑及总体情况优良： 清醒、健康，思维清晰，正常生活 2级轻度脑和总体残废： 清醒，可自理生活，在有保护的环境下参 加工作 3级中度脑和总体残废： 清醒，脑功能障碍，依赖旁人料理生活， 轻者可自行走动，重者痴呆或瘫痪。 4级植物状态（或大脑死亡）： 病程超过3个月以上者称为植物状态。,复习题：,了解ICU的分类，工作内容 呼吸循环功能监测的常用指标及意义 氧疗、常见呼吸机相关性肺损伤的原因 常用危重患者评估系统 心跳呼吸骤停、心肺复苏、心肺脑复苏,复习题：,心跳骤停的类型 人工呼吸、胸外心脏按压的原理及方法 心肺脑复苏有效的指标 心肺脑复苏的结局 常用脑复苏的措施,2008.10,再见,