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1、胸膜腔穿刺术【适应症】1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。2、穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3、胸腔内注射药物。【禁忌症】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。【准备工作】1、向病人说明穿刺的目的。2、有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。3、器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。【操作方法】1、病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。2、穿刺点定位：胸腔穿刺抽液：先进行胸部扣诊，选择实音明显的部位进行穿
2、刺，穿刺点可用龙胆紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线79肋间。腋后线78肋间。腋中线67肋间。腋前线56肋间。包裹性胸腔积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。3、消毒：分别用碘酒、酒精在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，带无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。4、局部消毒：以2ml注射器抽取2%普鲁卡因2ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。5、穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿
3、刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查。若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减
4、压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压至0左右为止。6、术后处理（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。【问答】1、胸腔穿刺的目的是什么？（1）诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体；通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。（2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫；胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎等。2、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨下缘穿刺容易损伤
5、血管和神经。3、为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过6001000ml？胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。4、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，或静脉注射葡萄糖液。5、为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同？由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下
6、部实音明显的部位。6、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。中心静脉压（CVP）测定术【适应症】1、测量中心静脉压。（1）区别低血容量性循环障碍，和非低血容量性循环障碍
7、。（2）血压正常鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足，还是肾功能衰竭。（3）作为指导输液量和速度的参考指标。2、紧急情况下，可利用其静脉通道进行输液用。【禁忌症】1、出血素质。2、穿刺或切开部位感染。【准备工作】2mm直径的无菌医用塑料导管或硅胶管；中心静脉压测定装置；静脉切开包及手套、治疗盘（碘酒、酒精、注射用生理盐水、输液装置、局部麻醉药及胶布等）。【操作方法】1、病人仰卧。选择前正中静脉或高位大隐静脉行静脉切开术。将医用塑料导管或硅胶管从静脉切口插至上腔静脉或下腔静脉处，一般插入深度为3545cm。2、测压可用普通输液胶管，在其下端接一个三通管（或Y型），一端接静脉导管（或硅胶管），另一端接
8、带有刻度的测压玻璃管，固定在输液架上，保持测压管的“0”点与病人右心房在同一水平。3、测压时，先将输液管与测压管相通待液体充满测压管后，用夹子夹紧输液胶管，再使静脉导管（或硅胶管）与测压管相通，可见测压管内液面下降，至液面稳定使，所指刻度数即为中心静脉压。正常值为0.580.978kPa（610cmH2O）。4、测毕，用夹子夹闭测压管，松开输液管上的夹子，即可继续输液。可根据需要反复可测量中心静脉压。【问答】1、中心静脉压的变化受哪些因素的影响？（1）血容量。（2）静脉回心血量。（3）右心室舒张期压力。（4）肺循环阻力。（5）胸内压（或腹内压）等，其中以血容量及右心室排血功能最为重要。2、测定
9、中心静脉压在临床上有何意义？中心静脉压在一定程度上反映测压当时病人的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况。因此，连续测定中心静脉压的改变，可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗的一个重要参考指标：（1）低血压，CV0.98kPa（10cm H2O），应考虑有心功能不全的可能。需采用增加心肌收缩力的药物如西地兰或多巴酚丁胺，并严格控制水入量。（3）CVP1.471.96kPa（1520cm H2O），提示有明显的右心心力衰竭，且有发生肺水肿可能，需采用快速利尿剂与洋地黄制剂。（4）CVP低亦可见于败血症，高热所致的血管扩张。现场心肺复苏术【适应症】因各种原因所造成的
10、循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）。【禁忌症】1、胸壁开放性损伤。2、肋骨骨折。3、胸廓畸形或心包填塞。4、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。【操作方法】心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下：1、证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”：摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。2、体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人的背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人。3
11、、畅通呼吸道：其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。有假牙托者应取出。4、人工呼吸：一般可采取用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。方法：在保持呼吸道通畅的位置下进行；用按于前额之手的拇指颌食指，捏住病人的鼻翼下端；术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住；深而快地向病人口内用力吹气，直至病人胸廓向上抬起为止；一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气
12、流从病人口内排出；吹气频率：1220次/分，但应与心脏按压成比例。单人操作，心脏按压15次，吹气2次（15:2）。双人操作按5:1进行。吹气时应停止胸外按压；吹气量：一般正常人的潮气量500600ml。目前比较公认以8001200ml/次，绝对不能超过1200ml/次，以免引起肺泡破裂。5、胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。（1）按压部位：胸骨中、下1/3交界处的正中线上或剑突上2.55cm处。（2）按压方法：抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部
13、肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷45cm（513岁3cm，婴幼儿2cm）。按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。按压频率：传统惯用80100次/分。小儿90100次/分，按压与放松时间比例以0.6:0.4为恰当。与呼吸的比例同上述。（3）按压有效的主要指标：按压时能扪及大动脉搏动，收缩压8.0kPa；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大的瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚
14、抽动，肌张力增加。（4）在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。【问答】1、胸外心脏按压的机制是什么？按压主要是引起胸内压力普遍性增高，胸内动脉、静脉，以及胸腔外的动脉压亦相应增高。但周围静脉压力仍然是低的，从而形成周围的动静脉的压力梯度，使血液自动脉（高压）流向静脉（低压）。放松时，胸腔内压力下降，静脉血回流至右心，而动脉血因主动脉瓣关闭，反流量甚少。实验室及临床观察证明，按压时胸腔内压力升高与血压和颈动脉搏动强度呈正相关。此称之为胸腔泵的机制。2、试述8岁以下儿童胸外心脏按压因注意的事项。（1）婴儿颈动脉
15、不易触及，可检查肱动脉。（2）婴儿按压部位：两乳头连线与胸骨正中线交点下一横指处（儿童应在胸骨中部）。（3）按压方法：用食指和中指二个手指头按压，或采用环抱法及双拇指重叠下压。（4）下压深度：婴儿2cm左右；儿童3cm左右。（5）频率：婴儿100次/分；儿童80100次/分。（6）按压与人工呼吸之比为5:1。3、胸外心脏按压常见的错误有哪些？（1）按压除掌根部贴近胸骨外，手指也压在胸壁上，易引起肋骨骨折。（2）定位不当；若按压部位偏下，易使剑突受压折断而致肝破裂。（3）按压用力不垂直，尤其是摇摆式按压不仅无效，更易出现肋软骨骨折等严重并发症。（4）按压时，抢救者肘部弯曲用力不当，致使按压深度不够。（5）放松时如手掌根离开胸骨定位点未能充分松弛，胸部仍承受足够的压力，致使血液难以回到心脏。呼吸机的临床使用【适应症】1、严重通气不足：如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸机麻痹等。2、严重换气功能障碍：急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。3、减少
