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1、惊厥持续状态诊断指南与操作规范【概述】惊厥持续状态指一次惊厥发作持续30分钟以上，或者发作间期意识不能恢复的2次或2次以上连续发作达30分钟以上。约85%发生在5岁以内。表现各种各样，分类有所差异。一般以临床和脑电图相结合对诊断较实用。惊厥性癫痫持续状态：发作时以全身或局部肌肉抽搐为主。根据发作形式可分为全身强直阵挛持续状态或称大发作持续状态；阵挛性癫痫持续状态；强直性癫痫持续状态；肌阵挛持续状态；部分性发作持续状态,也称为持续性部分性癫痫。新生儿惊厥持续状态病因多种多样，死亡率较高、存活者后遗症较多，临床表现大多不典型，常呈轻微抽动、呼吸暂停，肢体强直等奇异动作，发作形式多变，常由一个肢体游
2、移到另一个肢体或由一组肌群移到另一组肌群。某些重症新生儿在ICU抢救期间，可能会因使用呼吸机等原因应用肌松剂，此时惊厥的临床表现不明显，甚至缺乏，需经脑电图监测方能诊断。 非惊厥性癫痫持续状态：以意识障碍和(或)精神行为异常为主要表现，可为癫痫的首发症状。常见以下两类：复杂部分性癫痫持续状态，临床表现为不同程度的意识障碍，凝视、语言中止、自动症和各种精神症状。常有面部阵挛或抽动，亦可进展为全身性惊厥发作。可持续数小时、数日甚至数月，中间可有波动。脑电图异常电活动常见于颞区、额区或枕区。失神癫痫持续状态：多见于10岁以内患儿。发作时呈不同程度的持续性朦胧状态或仅有思维和反应变慢，严重意识混浊时则
3、缄默不语、少动、定向力丧失，感觉、思维、记忆、认知等均有障碍，可有各种自动症表现，发作后不能回忆。持续数小时、数日、数月不等，可能被误诊为精神障碍类疾病。可进展为全身惊厥性发作。发作时脑电图呈持续性双侧同步对称的3HZ棘慢波(典型失神，长时间发作后波率可稍慢)或持续弥漫性高波幅14HZ不规则棘慢波、多棘慢波或慢波(不典型失神)。 【病史要点】1.仔细询问病史和体检尤为重要。应注意病儿是否有发热，发作前有无精神症状，意识改变程度。首先应判断是否由颅内病变引起的惊厥。持续状态。若系无热惊厥，应考虑电解质紊乱或其它生化改变引起。另一类则可能是癫痫病或肿瘤类疾病等引起发作。必须考虑年龄的特点。新生儿常
4、见病因为电解质紊乱和产伤引起的脑损害、窒息、细菌性脑膜炎，并且发作时可以不典型。常表现为强直阵挛性或强直发作。婴幼儿期以电解质紊乱、高热惊厥、脑发育不全、脑膜炎、脑炎和婴儿痉挛症等多见。发作类型多数为全身性发作。儿童期的病因多种多样，发作类型也各异。2.过去史：既往有无类似病史、复发次数、每次复发时的惊厥类型及持续时间、有无围产期异常及有无颅内感染和外伤史。3.生长发育史：有无运动及智力发育异常4.家族史：有无热性惊厥、癫痫、智力低下及其他遗传代谢病的家族史。【体检要点】重点是神经系统的体格检查，注意有无意识障碍、脑膜刺激症、病理反射及肌力肌张力的改变。【辅助检查】1.急需的检查项目：血常规、
5、血电解质(钾、钠、钙、镁、氯、磷)、血糖、血气分析、肝肾功、二便常规2.进一步的检查项目：心肌酶谱、甲状旁腺素、抗癫痫药物血药浓度、毒物检测；伴感染征象应做血培养、脑脊液检查；疑诊代谢性疾病应血尿氨基酸、有机酸筛查试验3.发作期脑电图监测：视频脑电图4.待惊厥控制后做影像学检查：MRI 或CT5.其他检查：X线、ECG【诊断要点或诊断标准及鉴别诊断】1.惊厥性癫痫持续状态的诊断一般不困难，根据惊厥发作时间即可明确诊断。应注意与以下情况鉴别：昏迷病人反复出现去大脑强直或去皮层强直，应与全身强直或强直阵挛性持续状态鉴别；急性畸形性肌张力不全，应与全身强直性持续状态鉴别。脑电图持续性异常放电是鉴别诊
6、断的主要依据。 2.非惊厥性癫痫持续状态临床诊断有时比较困难，当癫痫病人出现长时间不可解释的意识障碍或行为异常时，应注意非惊厥性癫痫持续状态的可能，及时进行脑电图检查，如显示持续痫样放电则可确诊。3.结合临床和脑电图可进一步区分发作类型。重要的是做出病因诊断。【治疗】1.常规治疗保持呼吸道通畅：清除鼻咽腔分泌物。注意防止胃内容物反流引起窒息，用牙垫以防舌体咬伤。氧疗：无论临床是否有紫绀，为了避免和减少脑损害，都应通过鼻前庭、面罩、头罩等方式给氧。 减少刺激：为了避免再次发作，尽可能减少一切不必要的刺激。监测抗惊厥药物的血浓度：便于调整药物的剂量(如鲁米那)。人工气道：对伴有脑水肿者，因随时可发
7、生呼吸衰竭或窒息，应做好气管插管的准备。中枢性呼吸衰竭的病儿在控制惊厥时，宜及时进行人工机械通气。尽快开通静脉通道2.病因治疗：应尽快明确原发病因。某些原发病因的治疗是控制惊厥的关键。如新生儿常见颅内出血、缺血缺氧性脑病、化脓性脑膜炎等；婴儿常见电解质紊乱、晚发性维生素 K依赖因子缺乏症引起颅内出血等；儿童常见细菌性脑膜炎、病毒性脑炎、癫痫、中毒、高热惊厥和颅脑外伤等。3.抗惊厥治疗：本病常导致脑水肿或神经系统后遗症等不良后果，所以，应选用作用强、显效时间快、容易透过血脑屏障的止惊药物。苯甲二氮卓(安定)：治疗惊厥持续状态的首选药物。安定一次剂量为0.30.5mg/kg，在心电呼吸监护下可用到
8、1mg/kg。静脉注射速度以每分钟1mg较安全。每次剂量一般不超过10mg为宜。若抽搐不理想，15分钟后可重复一次。每日总量不宜超过40mg。可在注射安定后即刻给予止惊作用时间较长的苯巴比妥钠负荷量15-20/肌肉注射，或用其它止惊作用较长的药物。副作用一般较轻，但严重缺氧病人，特别是心脏存在动静脉分流的病人容易发生呼吸 抑制。静脉注射速度不均匀，短时间速度太快，即使正常剂量也可抑制呼吸，应于高度重视。咪唑安定(力月西)：水溶性安定类药物，能溶解于生理盐水和葡萄糖水是其最大的优点之一。静脉注射药物后1.55分钟脑内达有效浓度，控制惊厥作用快，对控制难治性惊厥持续状态也较理想。最大优越性是不容易
9、引起呼吸抑制。 静脉注射每次0.050.2 mg/kg。因半衰期短，仅约48分钟，所以在首剂量使用后，应该用维持量0.030.1mg/(kghr)持续静滴。也可用苯巴比妥类止惊作用较长的药物维持治疗。氯羟安定：本品为苯甲二氮卓类衍生物，控制全身性发作的作用较安定强5倍。作用时间较安定长34倍。作用显效快，静脉给药后数秒钟即达脑内，能有效控制惊厥发作。每次剂量0.050.1/kg，静脉注射。一次最大剂量不超过4mg。静脉注射后15分钟若惊厥仍发作，可重复一次。氯硝基安定(氯硝西泮)： 脂溶性抗癫痫药物，容易透过血脑屏障，静脉注射后数分钟脑内浓度达高峰。控制惊厥作用比安定和硝基安定强510倍。对于
10、惊厥持续状态，静脉给药控制抽搐可达 92.3%。部分病例在静脉注射过程中抽搐停止。本品作用时间较长，半衰期1838小时，具有类似安定样显效快，同时兼有苯巴比妥钠持续时间长的优点。静脉注射剂量每次0.030.1mg/kg，注射速度小于0.1mg/sec 。静脉给药12小时后可肌肉注射0.050.1 mg/kg维持，每日一次。副作用主要有嗜睡、共济失调。很少发生呼吸抑制或低血压，是一个较安全的抗惊厥药物。苯巴比妥钠(鲁米那钠)：静脉注射本品后3分钟脑内药物浓度达高峰。维持作用时间较长，半衰期96120小时。抗惊厥持续状态应静脉给予负荷量515mg/kg，注射速度每分钟1mg/kg。为了保持1530
11、mg/L的有效血浓度，在负荷量后1224小时应给予维持量5mg/(kg24hr)，持续静脉滴入，每日总量不宜超过300mg。临床常在静脉注射安定后，再肌肉注射苯巴比妥钠510mg/kg维持治疗。苯巴比妥钠静脉注射可抑制呼吸。肌肉注射副作用较少。偶尔可引起重症多形性红班。长期口服可导致维生素D缺乏。苯妥因钠(大仑丁) ：优越性是无中枢神经系统的全面抑制，不降低觉醒水平和抑制呼吸，便于观察病情。特别适用于脑外伤、颅内感染等脑部疾病所致惊厥持续状态。静脉注射显效时间快，注入药物36分钟后脑内药物浓度达高峰，有效血浓度维持1224小时。静脉给药负荷量为1520mg/kg，给药速度小于1mg/(kgmi
12、n)。使用负荷量后1224小时，应给予维持量5mg/(kg24hr),可持续静脉滴入，也可分23次给予。本品副作用较轻，一般对人的心脏毒性作用少见，若发生心率减慢或低血压时应考虑停药。硫喷妥钠：超短时作用的巴比妥类药物，常用于手术的基础麻醉。控制惊厥效果佳,主要用于其它药物无效的难治性惊厥持续状态。容易抑制呼吸是其最大的副作用。静脉注射前应做好气管插管的准备，并应边观察呼吸边缓慢静脉注射，一旦抽搐停止就即刻停药。剂量为1020mg/(kg次)，用蒸馏水配成1.252.5%溶液。先给予5mg/kg，以0.5mg/(kgmin)的速度缓慢注射，若不能控制惊厥，再继续以同样速度追加剂量。利多卡因(塞
13、罗卡因)：静脉注射此药后起作用快。剂量每次12mg/kg，注射速度不宜过快。若一次控制抽搐不理想，515分钟可静脉重复一次，一般可重复3次。力多卡因静脉注射后会很快失去作用,常在静脉注射后即刻给予3040ug/(kg.min)维持滴入维持治疗。长期治疗应改用其它抗惊厥药物。副作用主要为静脉速度太快容易引起血压下降和传导阻滞.使用此药应监测心脏功能.非惊厥性癫痫持续状态虽一般不危及生命，但也可致不可逆性脑损伤，所以一旦诊断明确，同样应及时控制发作。复杂部分性癫痫持续状态可静脉用苯巴比妥钠、苯妥英钠、苯二氮卓类药物治疗。典型失神癫痫持续状态可静脉注射苯二氮卓类药物、丙戊酸钠治疗。不典型失神持续状态
14、药物治疗比较困难，苯二氮卓类药物疗效欠佳，且可能促发Lonnox-Gaustaut综合征的强直性发作；丙戊酸钠可能有效；可选用拉莫三嗪。4.脱水剂的应用：惊厥持续状态常导致脑细胞不可逆损害，或者在脑部原发病的基础上加重脑水肿。应用脱水剂可以有效地控制抽搐，也可以缓解脑水肿，有利于病因治疗。使用脱水剂时间的长短，应根据病因选择。通常对脑部病变的病儿，宜长时间应用；对电解质紊乱等，可以短时间使用数次。甘露醇 ：不要长时间每4小时给药，不能让血浆渗透压大于320mmol/L。同时还应注意电解质紊乱。目前，一般主张甘露醇剂量为0.51.5克/(kg次) q8h或q6h。甘油：不容易导致高渗血症。但此药
15、含钠量较高，相当于生理盐水的含量，所以，容易引起高钠性电解质紊乱。此外，静脉注射甘油速度太快，可引起急性溶血。通常以静脉12小时滴入效果较好。常用剂量每次0.51.5克/kg，每日24次。5.肾上腺皮质激素：主要用于颅内病变引起的惊厥持续状态。作用机理有非特异性的细胞膜稳定和非特异性抗炎、解毒作用。并且具有保护和修复血脑屏障的功能，对血管源性脑水肿更为重要。临床使用糖皮质激素应权衡利弊，不可盲目使用。甲基强的松龙：中效糖皮质类固醇，显效作用较快。常用剂量12mg/(kg d),分2次静脉注射或静脉滴入。地塞米松：长效糖皮质类固醇，用药后约4小时发挥作用，显效时间较慢，但不容易引起水钠潴留。常用
16、剂量0.51mg/(kgd)，分12次静脉注射或静脉滴入。6.长期抗惊厥对于惊厥持续状态病儿，不论原来是否有癫痫病史，在本次发作后都应口服(或肌注)抗惊厥作用时间较长的药物如苯巴比妥。在原发病(如感染、高热)尚未完全消退之前，用量稍大些，数日后改用维持量，即35mg/(kg .d)，可以避免近期内惊厥复发。抗惊厥药物的维持量应该使用多长时间，要根据原发病因来决定。若病因是高热惊厥或是电解质紊乱，则在发作控制以后，可短时应用抗惊厥药物维持数次，病因去除后就可停药；病因是颅内感染，抗惊厥药物疗程要稍长些，根据临床症状、脑电图恢复情况，可以使用数周至12年不等；若本次发作的病儿原来有癫痫病史，或者脑电图证实为首发癫痫病者，都
